При пальпации шеи узловые образования в щитовидной железе выявляются у 5 % населения всей планеты, а на УЗИ практически у половины. Однако только 3 % из всех диагностированных образований являются злокачественными. Тогда возникает вопрос: так ли опасны узлы в щитовидной железе?
СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВ ЩИТОВИДКИ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
В норме щитовидная железа имеет вид бабочки и состоит из множества одинаковых по размеру клеток-фолликулов. В определенных ситуациях численность клеток может увеличиваться, образуя узлы, которые отличаются от здоровой ткани своей плотностью и величиной.
Факторами, способствующими их появлению, считаются:
Образования в щитовидной железе делят на несколько групп. Классификация основывается на составе, механизме и причинах развития:
Неопухолевые узлы. Эти образования встречаются чаще всего и свидетельствуют о том, что организму не хватает йода. К данной группе можно отнести такое заболевание как коллоидный узел. Оно представляет собой наличие большого числа увеличивающихся клеток щитовидной железы, наполненных коллоидом.
Также узлы бывают единичные и множественные. У большинства людей причиной развития рака были именно единичные образования в щитовидной железе.
Какие узлы опасны?
Медицинскими исследованиями доказано, что доброкачественные образования в щитовидной железе не несут в себе никакой опасности для пациента. Они не преобразовываются в раковые опухоли и при хорошем стечении обстоятельств не требуют никакого хирургического или медикаментозного лечения. Только в случае наличия жалоб от пациента проводится оперативное вмешательство, которое подразумевает коррекцию размера щитовидной железы.
Если же в щитовидной железе обнаружен злокачественный узел, то опасность здесь очевидна. Своевременная диагностика и быстро начатое лечение дают возможность избавиться от недуга без особых осложнений. Современные алгоритмы борьбы с раком эффективно действуют на опухоль без нанесения вреда общему состоянию организма.
Если же наличие даже незначительного по размеру доброкачественного узла доставляет пациенту серьезное беспокойство, то существует необходимость его удаления для облегчения состояния здоровья.
Как не допустить появление опасного образования?
Во-первых, необходимо помнить о том, что прохождение раз в год профилактического осмотра у врача-эндокринолога является обязательным. На приеме у специалиста проводится пальпация щитовидной железы, при помощи которой можно заподозрить наличие узлов в ткани органа. Если будут обнаружены увеличенные участки, то врач назначит дополнительные обследования (УЗИ, КТ, МРТ, анализы крови).
Чтобы не подвергать щитовидную железу риску образования опасных узловых клеток, нужно вовремя начинать бороться с дефицитом йода в организме. Это можно сделать при помощи специализированных препаратов или же рационального питания, включающего в себя продукты с большим содержанием йода (зелень, морская капуста, семечки и т.д.).
Только бережное отношение к своему здоровью способно предупредить опасные заболевания.
Узловые образования щитовидной железы: современные принципы диагностики и хирургического лечения
В данной статье описаны основные причины узловых образований щитовидной железы, механизм их образования. Основной акцент автора сделан на современные методы диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы.
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией щитовидной железы. Исследования, проводимые как у нас в стране, так и зарубежом, показывают, что истинного увеличения частоты эндокринных заболеваний не произошло, просто повысилось качество их диагностики. Сейчас каждый пациент может выполнить ультразвуковое исследование или сдать анализ для определения гормонов щитовидной железы. Зачастую УЗИ щитовидной железы проводится пациентам просто «заодно» с исследованием других органов. Улучшенная диагностика дает свой результат: по статистике у каждого второго- третьего жителя нашей страны есть признаки заболевания щитовидной железы. Между тем, повышения смертности от заболеваний щитовидной железы в последние десятилетия не отмечено.
Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. Узлом называется участок, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы. Если мы ощупываем железу и чувствуем в ней уплотнение с четкими границами- это узел. Если мы делаем УЗИ и видим светлое или темное пятно на фоне остальной ткани железы- это тоже узел. Увеличение обьема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином «зоб». О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит никаких уплотнений. Узловым зобом называют ситуацию, сопровождающуюся появлением узлов в ткани железы. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей Росси в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы. В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы эти являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли. С возрастом частота выявления узлов возрастает. У детей узлы щитовидной железы- редкость, в то время как в возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы. Но у детей и мужчин злокачественные узлы выявляются в 2 раза чаще, чем у взрослых и женщин соответственно. Соотношение мужчин и женщин примерно 1:10.
Узловые образования могут быть как доброкачественными (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы), так и злокачественными (рак щитовидной железы- папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический и др).
Причины возникновения узлов
В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Йодная обеспеченность населения влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов). Часть узлов, в основном представленная опухолями, возникает после воздействия потока ионизирующего излучения на организм человека. Определенное значение имеет и наследственность. Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена.
Механизм появления узлов
По механизму появления узлы щитовидной железы можно разделить на две основные группы- опухоли и «не-опухоли». Опухолевые узлы появляются из-за возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А, В, или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре. Это повреждение может быть вызвано радиацией, воздействием некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов). В ряде случаев такие мутации могут передаваться по наследству. Доброкачественные опухоли, увеличиваясь, раздвигают окружающую ткань щитовидной железы. Увеличение опухоли приводит к атрофии ткани железы вследствие сдавления ее тканью опухоли. Клетки доброкачественного образования не приобретают способности к инфильтративному росту, т.е. проникновению между клетками щитовидной железы. Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста. Опухоль может врастать не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы- трахею, пищевод, мышцы, сосуды.
Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путем. Свойства опухоли напрямую зависят от типа клетки, в которой произошла мутация. А-клетки являются источником возникновения фолликулярных аденом и карцином, папиллярной карциномы, анапластичского рака, В-клетки (клетки Гюртля) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки- медуллярной карциноме щитовидной железы.
Современные методы диагностики
А. Осмотр: осмотр позволяет выявить увеличение щитовидной железы, асимметрию размеров долей, характерную для наличия узлов, увеличенных лимфоузлов, а также ряд других важных для диагностики признаков (нервозность и суетливость пациента, экзофтальм, характерный для тиреотоксикоза блеск глаз и т.д.). Важна информация о быстром росте выявленного узла, появление осиплости голоса, кашля, нарушений при глотании и дыхании.
Б. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является следующим этапом диагностического процесса. В ходе исследования возможно выявление участков неоднородности в ткане щитовидной железы размером 2-3 мм. Чувствительность УЗИ значительно превышает возможности пальпации. Известно, что у 20-50% пациентов с одиночным узлом, выявленным при пальпации, УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы. Важно при проведении УЗИ выполнить и доплеровское исследование, т.е. исследование интенсивности кровотока внутри узла. Основное предназначение УЗИ при обследовании пациентов с узлами- выявить тех, кому необходимо проведение ТАБ. По современным представлениям, образования размером меньше 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям. Все узлы, диаметром 1 см и более- подлежат проведению исследования клеточного состава узла- тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Никакие другие методы исследования, кроме биопсии, не позволяют надежно исключить злокачественность узла.
В. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Методика исследования заключается в следующем. Под контролем УЗИ врач проводит пункцию (укол) в узел щитовидной железы щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует (всасывает) содержимое узла шприцем. Затем игла извлекается и содержимое узла наносится на лабораторные стекла. Чаще всего производится 2-3 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки. Вся процедура занимает не боле 1 минуты и прекрасно переносится всеми пациентами. На место укола наклеивается стериальная наклейка и через 5-10 минут пациент может отправляться по своим делам. Через 2 часа после биопсии можно мыться, заниматься спортом и т.д.Результатом ТАБ является получение цитологического заключения, описывающего природу узла. В настоящее время, согласно современным классификациям, практически все цитологические заключения сводятся к 5 основным вариантам:1. «Коллоидный узел». Пунктированный узел является доброкачественным неопухолевым образованием. Признаков рака нет, как нет и вероятности «перерождения» узла в злокачественную опухоль.2. «Тиреоидит Хашимото» («Аутоиммунный тиреоидит». Пунктированное образование является участком воспалительных изменений в ткани щитовидной железы. Признаков злокачественного роста нет, ситуация совершенно благоприятна.3. «Фолликулярная опухоль». Ситуация подозрительна в отношении наличия злокачественного процесса в пунктируемом узле. Известно, что среди фолликулрных опухолей 85% представлены аденомами (т.е. являются доброкачественными), а 15%- карциномами. 4. «Папиллярная карцинома», «Медуллярная арцинома», «Плоскоклеточная карцинома», «Анапластическая карцинома», «Лимфома». Пунктированный узел является злокачественной опухолью. 5. «материал неинформативен». Подобные ответы составляют 4-5 % заключений. Проводят повторное исследование.
Г.Исследование крови на уровень гормонов. Для решения вопроса о состоянии функции щитовидной железы достаточно определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. При отклонении уровня ТТГ за пределы установленной нормы пациенту рекомендуют провести исследование уровня свободных фракций гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) для уточнения диагноза. Также проводится определение титра антител к ткани щитовидной железы- антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). Поышенный титр антитл свидетельствует о наличии у пациента аутоиммунной реакции, позволяет выявить некоторые заболевания щитовидной железы- аутоиммунный тиреоидит. Повышение уровня кальцитонина убедительно свидетельствует о наличии у человека медуллярной карциномы. Определение антител к рецептору гормона ТТГ- высокий уровень свидетельствует о наличии у человека диффузного токсического зоба.
Д. К дополнительным методам относится сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода или технеция. Исследование помогает определить уровень накопления препаратов в ткани щитовидной железы и в узлах, и тем самым выявить участки, не накапливающие препарат, а значит не вырабатывающие гормоны, и другие- интенсивно накапливающие изотопы, в значит гормонально активные. Р-графия пищевода с контрастированием барием позволяет видеть контур пищевода, который может быть отклонен при сдавлении крупным узлом. КТ и МРТ шеи- изучение распространения увеличенной железы в грудную клетку при выявлении загрудинного зоба, лимфаденопатию грудной полости, показать сдавление пищевода или трахеи.
Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными узлами проводится в следующих случаях
Оперативное лечение показано всем пациентам, получившим цитологическое заключение о наличии в исследуемом узле рака щитовидной железы или при подозрении на наличие злокачественной опухоли, т.е. при цитологической картине фолликулярной опухоли (в настоящее время не методик, позволяющих четко определить характер подобных узлов).
В радикальном лечении также нуждаются пациенты, страдающие диффузно- токсическим зобом (болезнь Грейвса), если через 1,5-2 года после курса медикаментозной терапии тиреостатиками возник рецидив тиреотоксикоза. В некоторых случаях операция назначается раньше: обьем щитовидной железы более 40мл, непереносимость лекарственных препаратов, планирование беременности.
При аутоиммунных тиреоидитах в оперативном лечении нуждаются пациенты с гипертрофической формой тиреоидита (зоб Хашимото), при которой происходит значительное увеличение обьма щитовидной железы, т.е. при развитии компрессионного синдрома- нарушение глотания и дыхания.
Виды миомы матки: субсерозная, субмукозная, интрамуральная
На эти вопросы невозможно ответить однозначно, потому что миомы бывают разными. Важно понимать, где находится узел, как он растет, каких он размеров, и сколько таких узлов в матке. Попробуем разобраться в основных типах миом и поговорим о том, как их лечить.
Субмукозная (подслизистая) миома матки
Такие узлы находятся под слизистой оболочкой и растут в полость матки. Подслизистые миомы наиболее неприятны в плане симптомов, так как именно они приводят к обильным месячным, во время которых женщина теряет много крови, маточным кровотечениям, бесплодию, выкидышам, преждевременным родам.
К тяжелым симптомам способен привести узел небольших размеров — всего 2–3 см в диаметре. Иногда кровотечение настолько сильное, что женщину приходится госпитализировать и переливать ей кровь.
Хронические кровотечения при подслизистых миомах приводят к анемии. Характерные проявления этого состояния: бледность, постоянное чувство усталости и разбитости, головные боли и головокружение, одышка, шум в ушах, обмороки, учащенное сердцебиение.
Субсерозная миома
В отличие от субмукозных, субсерозные узлы обычно «тихие». Они могут достигать больших размеров, не вызывая симптомов. Когда говорят о гигантских миомах, размером «с дыню» или «с арбуз», обычно речь идет именно о субсерозных узлах. Они растут наружу, в брюшную полость – там намного больше места, чем в полости матки.
Когда субсерозный миоматозный узел, который может располагаться по передней или задней стенке матки, достигает больших размеров, он начинает сдавливать соседние органы: мочевой пузырь, прямую кишку. Женщину беспокоят частые мочеиспускания, запоры.
Интрамуральная миома
Интрамуральная, или интерстициальная миома матки находится в толще стенки органа. По большому счету все узлы изначально растут как интрамуральные, ближе к полости или наружной поверхности матки, но потом начинают преимущественно выступать в полость матки или в сторону брюшной полости, в зависимости от характера роста.
Пока интерстициальная миома не достигает критических размеров, обычно она не вызывает симптомов. В дальнейшем она может начать выступать в полость матки и приводить к маточным кровотечениям, как подслизистые узлы.
Классификация Международной федерации акушерства и гинекологии
Деление миоматозных узлов на три разновидности – подслизистые, интрамуральные и субсерозные – это несколько упрощенная классификация. На самом деле миома может занимать разные положения, в разной степени выступать в полость матки или в брюшную полость. Для того чтобы охватить все варианты, Международной федерацией акушерства и гинекологии была разработана специальная классификация. В соответствии с ней выделяют десять типов миом:
Субмукозные узлы:
Другие типы:
Классификация в зависимости от количества миом
В зависимости от количества узлов, выделяют три типа миом:
Какие миомы нужно оперировать?
Женщин волнует вопрос о том, нужно ли делать операцию, и получится ли сохранить матку, каковы оптимальные размеры субмукозной миомы матки для операции.
На самом деле не так важен размер, как некоторые другие факторы. Основные показания к лечению:
Раньше (некоторые гинекологи придерживаются этой тактики до сих пор) все такие женщины были кандидатами на операцию. Если получалось, хирург удалял только миому, в противном случае — удалял всю матку.
В настоящее время существует менее инвазивный метод лечения миомы матки — эмболизация маточных артерий (ЭМА).
Во время процедуры врач вводит через небольшой прокол на коже в сосуд, питающий узел, специальный катетер, через который подает эмболизирующий препарат. Последний перекрывает просвет сосудов, миома перестает получать кислород, погибает и превращается в соединительную ткань.
Эмболизация маточных артерий показана большинству женщин, имеющих миоматозные узлы, она позволяет сохранить матку, зачать ребенка и выносить беременность в будущем. Свяжитесь с нами, чтобы узнать больше об этом методе лечения.
Ультразвуковая диагностика рака щитовидной железы
Опубликовано в журнале: Визуализация в клинике »» N17, Декабрь 2000 DIAGNOSIS OF THYRIOD CANCER
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва Herzen Moscow Cancer Research Institute, Moscow
В обзоре приводятся данные о распространенности рака щитовидной железы. Рассматриваются алгоритмы скрининга, описываются различные инструментальные методы диагностики рака. Главное внимание уделено освещению значения, возможностей, ограничений ультразвукового исследования (УЗИ) как основного метода в силу его доступности, высокой информативности, чувствительности и специфичности в выявлении не только опухоли в самой щитовидной железе, но и пораженных регионарных лимфоузлов. Анализируются также сведения о значимости и диагностической роли изучения кровотока в опухолевых узлах с помощью ультразвукового допплеровского картирования. Существенный акцент делается на использовании тонкоигольной аспирационной пункции (ТАП) с цитологическим и гистологическим исследованием пунктатов, ее диагностических возможностях и преимуществе процедуры пунктирования под ультразвуковым контролем (ТАП-УЗИ). Авторы описывают также возникающие ошибки и их причины и возможные осложнения ТАП.
Злокачественные опухоли щитовидной железы составили в 1998 году 1,47% в общей структуре онкологической заболеваемости. Эпидемиологи и клиницисты наблюдают увеличение заболеваемости раком щитовидной железы и последние годы [27].
После аварии на Чернобыльской АЭС рак щитовидной железы становится социальной проблемой. При обследовании популяции в зонах, пострадавших от радиации, среди заболеваний на первое место выходят злокачественные новообразования. Отмечено, что рост заболеваний щитовидной железы, а также ее ракового поражения, тем выше, чем больше радиоактивное загрязнение [15, 16, 28].
Для клинициста, по мнению Hopkins C.R. и Reading С.С. [47], диагностическая линия включает осмотр, лабораторные анализы, УЗИ и тонкоигольную аспирационную пункцию под контролем УЗИ (ТАП-УЗИ).
Клиническая диагностика опухолей щитовидной железы основана на изучении отдельных симптомов и их совокупности, проявляющихся в процессе развития новообразования, и включает сбор анамнеза, осмотр и пальпацию. Из-за отсутствия четких патогномоничных признаков клиническая диагностика может представлять значительные трудности при распознавании отдельных образований [13, 19].
Трудности возникают при выявлении собственно узла, уточнении морфологической формы опухоли, оценке распространенности опухолевого процесса при раке щитовидной железы. Быстрый рост опухоли и наличие плотного бугристого узлового образования с ограничением подвижности позволяют заподозрить злокачественную опухоль [7, 19]. Одной из самых важных и сложных проблем является диагностика ранних форм рака щитовидной железы [5, 19].
Расширение возможностей визуализации щитовидной железы улучшило наше понимание ее заболеваний. Для исследования щитовидной железы используют радионуклидную диагностику (РНД), магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ) [7, 48].
Некоторое время тому назад считали, что выявление «горячего» узла при проведении РНД исключает наличие рака. Но в дальнейшем было установлено, что это не совсем так. «Холодные» узлы могли оказаться и доброкачественными, и злокачественными [41]. По данным Simonin R. et аl. [63], 11,5% «горячих» узлов у взрослых оказались злокачественными. Brendel A.J. [33] отметил низкую эффективность РНД в выявлении медуллярного рака щитовидной железы.
КТ и МРТ не получили широкого распространения в диагностике рака щитовидной железы из-за высокой стоимости и технической сложности исследования [7].
В настоящее время УЗИ заняло ведущее место как самостоятельный метод первичной диагностики заболеваний щитовидной железы. Методика осмотра самой щитовидной железы разработана и описана достаточно хорошо [4, 11].
При описании узла оценивают границы, форму, контур (четкий, нечеткий, размытый, фестончатый, не определяется), структуру (однородная или неоднородная, гипо-, гипер-, изоэхогенная), учитывают наличие ободка и дорсального усиления эхосигнала [4, 11, 18, 22].
Особую онкологическую настороженность вызывают гипоэхогенные узлы с гетерогенной структурой, неровными и нечеткими котурами [16, 17, 22].
По мнению М.М. Абдулхалимовой с соавт. [1], П.С. Ветшева с соавт. [4] и Messina G. et аl. [57], ультразвуковая картина злокачественной опухоли может быть различной: структура узла может быть гипоэхогенной солидной, изоэхогенной солидной, гиперэхогенной солидной, смешанной и кистозной. Messina G. et аl. [57] считают, что гипоэхогенная солидная структура узла не патогномонична, но подозрительна в отношении рака, особенно при изолированном узле у мужчин и при продолжающемся росте опухоли на фоне проведения подавляющей терапии. Раковый узел в 60-70% случаев имеет гипоэхогенную структуру. Гиперэхогенная структура выявляется лишь в 2-4% узлов; 15-25% опухолей оказываются изоэхогенными; редка и смешанная структура опухоли (5-10%) [57]. По данным Meko J.B. и Norton J.A. [56], наиболее вероятно злокачественное поражение выявляют в узлах размерами более 3 см с кистозно-солидной структурой или солидно-кистозных. В случае рака внешние границы опухоли четко не определяются, встречаются анэхогенные участки, представляющие собой полости распада, и микрокальцинаты [1, 4, 18, 22]. По мнению Okour К.I. [59], злокачественный узел обычно бывает гипоэхогенным (53,7%), имеет неровный контур (58%) и слабо очерчен (62%), по структуре является солидным (88,4%) и содержит жидкостные включения.
По данным Kumar А. et аl. [52], А.П. Припачкиной [17] и М.М. Абдулхалимовой с соавт. [1], в ультразвуковой картине нет специфических патогномоничных для рака щитовидной железы признаков, но метод УЗИ позволяет выявить непальпируемые узлы злокачественной опухоли в щитовидной железе у 20,6% больных.
Чувствительность УЗИ в выявлении рака щитовидной железы различна; она зависит от размера опухоли, характера изменений ткани щитовидной железы, опыта исследователя. О сложности диагностики рака на фоне аденом, многоузлового зоба и аутоимунного тиреоидита пишут многие исследователи [17, 30, 57]. Наличие многоузлового зоба снижает чувствительность предоперационного УЗИ в диагностике узловых образований с 90% до 64% [44].
В нашей стране сохраняется рост числа пациентов с диагнозом, подтвержденным при морфологическом исследовании [26, 27]. Результативность пункционной биопсии щитовидной железы, по данным разных авторов, может достигать 78,2-95%) [34, 35, 38].
По мнению Gimondo P. et al. [43], ТАП-УЗИ позволяет уточнить необходимый в каждом конкретном случае тип хирургического вмешательства. Использование этого метода уменьшило число тиреоидэктомий с 19,2% до 8,5%, поскольку диагноз был уточнен до операции. По данным Takashima S. et al. [65], ТАП-УЗИ позволило уточнить стадию у 90% больных, отобрать пациентов, которым действительно показана операция, и избежать ненужного оперативного вмешательства у ряда больных.
Применение тонкоигольной пункционной биопсии под визуальным контролем позволило пунктировать и непальпируемые образования размерами от 3-4 мм. Метод прост, практически не имеет противопоказаний и может быть выполнен в амбулаторных условиях [24, 35, 59].
Цитологическое исследование пунктата является наиболее быстрым морфологическим методом дооперационной диагностики. Его чувствительность в диагностике онкологических заболеваний высока. Ответ может быть получен в зависимости от используемых красителей и методики окраски уже через 5-60 мин [23].
Главным условием успешной цитологической диагностики при патологии щитовидной железы является правильно выполненная пункция, когда в цитологических препаратах имеется достаточное количество клеток, что позволяет делать уверенное цитологическое заключение. Однако в препаратах, полученных без визуального контроля, клеточный материал отсутствует чаще, чем при ТАП-УЗИ (табл. 1).
Таблица 1. Частота отсутствия клеточного материала в пунктатах при выполнении ТАП-УЗИ и ТАП без визуального контроля (%)
Результативность цитологического заключени при пункции щитовидной железы, по данным разных авторов, колеблется в пределах 58,2-70% [19].
При ТАП щитовидной железы чувствительность цитологического исследования полученного материала составляет 94-95% при специфичности 90% и точности 94% [30, 62, 69] (табл. 2).
Таблица 2. Чувствительность тонкоигольной аспирационной пункции под контролем УЗИ (%)
Авторы, год
Чувствительность
Специфичность
Точность
Brom Ferral R. et al., 1993
95
100
—
Carmeci С. et al., 1998
100
100
—
Cochand Priollet B. et al., 1997
95
87,7
89
Horvath F. et al., 1993
80
93
92
Kumar A. et al., 1992
98,5
—
—
Sanchez R.B. et al., 1994
78
—
—
По данным В.О. Ольшанского и соавт. [14], цитoлогическое исследование пунктата из опухоли позволило верифицировать диагноз злокачественной опухоли у 91,1% больных.
Holm Н.Н. et al. [46] считают, что при пункции щитовидной железы частота неуверенного заключения на основании данных цитологического исследования достигает 33%. Почти половина из пунктированных узлов, признанных при цитологическом исследовании доброкачественными, оказалась злокачественными (18% солидных узлов и 27% кистозных).
Garib Н. et al. [42] сообщили о том, что при ТАП у 20% больных было получено цитологическое заключение, подразумевающее дифференциальный диагноз между различными патологическими процессами, при этом у 20% из этих пациентов на операции выявлен злокачественный процесс.
Takashima S. et al. [65] отметили, что при ТАП без визуального контроля диагностические ошибки возникают чаще (19,5%), чем при выполнении ТАП-УЗИ (0,04%).
При выполнении ТАП-УЗИ число ложноотрицательных заключений колеблется от 0,5 до 7,6% [34, 52]. При ТАП больших кистозно-солидных узлов щитовидной железы возрастает возможность ложноотрицательного ответа. По данным Meko J.B. и Norton J.А. [56], общее число ошибок при ТАП достигало 11%. ТАП больших (более 3 см), а также гетерогенных кистозно-солидных или больших солидных узлов дала ложноотрицательный результат в 17%, 25% и 30% случаев соответственно по сравнению с 0%, 9% и 17% при пункции мелких узлов (менее 3 см), мелких кистозно-солидных и солидных опухолей размерами менее 3 см соответственно. Meko J.В. и Norton J.А. [56] рекомендуют проводить оперативное лечение больным с большими солидно-кистозными узлами из-за большого числа ложноотрицательных результатов при ТАП.
Некоторые исследователи проводят трепан-биопсию, как более точное исследование (чувствительность до 90% и специфичность до 84,6%), но этот метод представляется излишне травматичным для щитовидной железы [19].
Анализ осложнений, возникающих после ТАП-УЗИ, показал, что при нем риск развития серьезных осложнений значительно ниже, чем после пункций без такого контроля [19, 23, 46]. Осложнения при выполнении ТАП-УЗИ встречаются редко; описаны гематомы, возникновение кратковременных болевых ощущений, воспалительные явления [23, 46, 65]. По данным Brom Ferral R. et al. [34], подобные осложнения возникают у 12% больных.
В щитовидной железе часто выявляются множественные узловые образования, в связи с чем возникает вопрос о необходимости пункции каждого конкретного узла [14, 20, 57]. Многие считают, что все выявленные узлы должны быть пунктированы [20].
Поскольку очагов опухолевого роста в щитовидной железе может быть много, решение о возможности выполнения органосохраняющей операции должно базироваться на точных данных о распространенности опухолевого процесса и его характере [14]. По данным Price R. et al. [60], у 25,9% больных выявляется рак контралатеральной доли щитовидной железы, о котором в 80% случаев до операции не подозревали. Было отмечено, что если больным проводили УЗИ до операции, то вновь выявляемые во время операции узлы контралатеральной доли не достигали и 5 мм, а у не обследованных с использованием УЗИ пациентов размер недиагностированных узлов достигал 15 мм [60].
В.А. Колосюк [8] всесторонне проанализировал течение первично-множественных опухолей у больных раком щитовидной железы за 20 лет. У этих больных были выявлены синхронные и метахронные доброкачественные заболевания щитовидной железы (узловой эутиреоидный зоб, токсический зоб, аутоимунный тиреоидит), а также сочетание доброкачественных заболеваний щитовидной железы с доброкачественными опухолями других локализаций.
Lagalla R. et al. [53] и Messina G. et al. [57] выделяют 4 типа васкуляризации. В 90,1% гиперфункционирующих автономных аденом ими выявлен сосудистый рисунок в узле, как и во всех случаях рака щитовидной железы. По данным Messina G. et al, [57], 90% узлов рака щитовидной железы являются васкуляризированными, что обнаружено при ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Lagalla R. et al. [53] считают, что уже на основании наличия сосудистого рисунка в узле можно заподозрить рак щитовидной железы и рекомендуют пунктировать (ТАП) только те узлы, в которых обнаружен сосудистый рисунок.
Erdem S. et al. [41] считают, что в выявлении злокачественных узлов УЗДГ имеет ограниченное значение, a Hubsch R et al. [49] полагают, что УЗДГ не помогает в диагностике рака щитовидной железы. Тем нe менее большинство авторов [1, 24, 53] убеждены, что УЗДГ имеет большое значение в выявлении патологии щитовидной железы и при дифференциальном диагнозе, особенно при обнаружении внутри узла извитых, ветвящихся сосудов, что характерно для рака.
По мнению Argalia С. et аl. [31], Castagnone D. et al. [36] а также Rommel О. и Tegcnthoff M. [61], УЗДГ имеет значение для оценки васкуляризации железы, но не имеет значения в дифференциальной диагностике узлов в ней.
По данным разных авторов, чувствительность УЗДГ в выявлении рака щитовидной железы колеблется от 16 и до 100% по самым оптимистичным оценкам [49, 68]. Тем не менее описаны узлы рака щитовидной железы, в которых при УЗДГ сосуды не определялись. При этом выявление сосудов в опухоли напрямую зависело от размера узла.
Многие считают, что определение параметров ЦДК не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике опухолей щитовидной железы [22, 31, 49]. Li J. et al. [54] выявили ускорение максимальной систолической скорости (МСС) и снижение индекса резистентности (ИР) в верхней щитовидной артерии при раке щитовидной железы. Уровень кровотока в верхней щитовидной артерии у этих пациентов был в 8-10 раз выше, чем у здоровых.
Оценка показателей ЦДК при патологии щитовидной железы с единственным узлом показала, что первичные или вторичные злокачественные опухоли всегда хорошо васкуляризированы с широким разбросом показателей ЦДК, а МСС в узле не достигала 0,50 м/с при ИР более 0,75. Эти исследования подтвердили, что количественные показатели ЦДК не имеют самостоятельного значения в диагностике рака щитовидной железы, но способствуют отбору больных для проведения ТАП-УЗИ [31].
По данным В.П. Харченко и соавт. [24], в злокачественных новообразованиях МСС ниже, чем в аденомах, и составляет в среднем 0,39+/-0,11 м/с. Авторы считают, что даже при использовании УЗДГ с оценкой показателей ЦДК остаются трудности в проведении дифференциального диагноза между злокачественной опухолью и доброкачественными гиперваскулярными образованиями.
На субъективность в оценке изменений, выявленных при УЗДГ, и измерении показателей ЦДК указали Delorme S. et al. [39], отметив, что это может влиять на результат исследования и ведет к ошибочным заключениям.
Ошибки диагностики на дооперационном этапе приводят к необходимости выполнения реопераций на шее. В настоящее время у большого числа больных раком щитовидной железы приходится выполнять повторные операции. Сначала больных оперируют в учреждениях общей лечебной сети с предполагаемым диагнозом доброкачественного образования, а затем, после получения планового гистологического заключения, пациент попадает в онкологическое учреждение [12, 26]. По мнению С.В. Яйцева [29], неадекватно выполненные хирургические вмешательства обуславливают необходимость реоперации, так как в 38,8% случаев в оставшейся части щитовидной железы в отдаленные сроки обнаруживается опухоль. Рецидивы после неадекватных операций возникают у 17-28% больных. При реоперациях в 5 раз возрастает риск повреждения возвратного нерва и развития паратиреоидной недостаточности [12, 26].
Одним из основных параметров, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики [26]. По мнению Snow G.В. et al. [64], состояние лимфатических узлов шеи является наиболее важным прогностическим фактором у больных раком щитовидной железы. Ультразвуковой метод имеет большое значение в обнаружении поражения регионарных лимфатических узлов, особенно в паратрахеальных зонах [12, 22, 67]. ТАП-УЗИ выявленных изменений позволяет уточнить характер поражения [23].
Известно, что лимфоотток из щитовидной железы осуществляется в глубокие шейные, паратрахеальные лимфатические узлы и в лимфатические узлы средостения. Регионарные метастазы в лимфатические узлы хорошо описаны, в большинствe своем они имеют типичную ультразвуковую картину; в них часто обнаруживаются мелкие гиперэхогенные включения. Специфичность УЗИ в выявлении и дифференциальной диагностике поражения лимфатических узлов колеблется от 30 до 100% во многом зависит от качества аппаратуры и опыта исследователя [4, 6, 22]. УЗИ позволяет обнаружить даже непальпируемые метастазы в лимфатические узлы шеи [17].
Choi М.Y. et al. [37] считают, что при оценке показателей ЦДК следует акцентировать внимание на достоверном различии МДС в лимфатическом узле при проведении дифференциального диагноза между метастатическим поражением лимфатического узла и его гиперплазией. Авторы полагают, что УЗДГ позволяет с высокой степенью достоверности различать доброкачественные и метастатически измененные лимфатические узлы. Между тем, они обращают внимание на то, что высокие значения показателей ЦДК в лимфатическом узле встречаются иногда и при гиперплазии лимфоидной ткани. Компьютерный анализ ультразвуковых признаков метастатически измененного лимфатического узла при исследовании в режиме серой шкалы и при УЗДГ показал, что в 82% лимфатических узлов можно провести дифференциальный диагноз между разными патологическими состояниями с чувствительностью в 84% и специфичностью в 80%. По мнению В.Р. Антонив с соавт. [2] и Choi М.Y. et аl. [37], 72% лимфатических узлов по ультразвуковой картине могут быть отнесены к трем группам (реактивное состояние, метастаз и злокачественная лимфома).
По мнению Noguchi Masakuni et al. [58], в настоящее время отсутствуют УЗ-критерии, позволяющие провести достоверную дифференциальную ультразвуковую диагностику между метастатическим поражением и гиперплазией лимфатического узла. Авторы рекомендуют осуществлять пункцию всех выявленных увеличенных лимфатических узлов. В ходе предоперационной диагностики они советуют производить УЗИ зон регионарного лимфооттока по ходу кивательных мышц с обеих сторон даже при выявлении узла в одной из долей щитовидной железы, поскольку считают, что у 24% больных выявляется метастатическое поражение контралатеральных лимфатических узлов [58].
Остается ряд трудностей как при первичной, так и уточняющей диагностике заболеваний щитовидной железы, даже при использовании УЗДГ и пункции под визуальным контролем. В то же время расширение показаний к функционально-щадящим операциям на шее требует высокой диагностической точности для определения лечебной тактики.
Перспективным является использование интраоперационного УЗИ у больных раком щитовидной железы. Оно позволяет провести осмотр после удаления железы (или ее части) и лимфоаденоэктомии, что снижает риск выполнения нерадикальной операции [67].
Таким образом, УЗИ, даже с использованием УЗДГ, не позволяет выявить рак щитовидной железы во всех случаях. Заключение на основе выполненных ТАП или ТАП-УЗИ также в ряде случаев недостоверно из-за ошибок забора материала или цитолога. Поэтому при увеличении размеров опухоли, особенно при одновременном изменении ее ультразвуковой структуры и выявлении микрокальцинатов, требуется взвешенный подход к проведению консервативной терапии, а при выполнении оперативного вмешательства необходимо срочное морфологическое исследование, которое может повлечь расширение объема операции.
Л.Е. Денисов и В.Л. Липин [5] рекомендуют осуществлять УЗИ для выявления рака щитовидной железы 1 раз в 2 года. По их мнению, это позволяет повысить выявляемость рака щитовидной железы I-II стадии с 67,8 до 80%.
