Что такое дефибриллятор и когда его применяют?
Дефибриллятор — самый известный аппарат в медицине. Его популярность и узнаваемость связана с частым применением при критических состояниях в фильмах и сериалах. Действительно, дефибриллятор является незаменимым аппаратом для реанимации пациентов.
Что нужно сердцу, чтобы сокращаться?
Сердце — уникальный орган. Его основная функция заключается в ритмичном сокращении и нагнетании крови в сосуды. Для ее выполнения сердце обладает свойствами автоматизма и проводимости. Это означает, что клетки сердца способны самостоятельно генерировать электрический импульс, который затем распространяется по всему органу, заставляя его сокращаться.
Сердечная мышечная ткань (миокард) представлена несколькими типами. Основная масса — сократительные волокна. Другой, особенный тип миокарда — ткань, ответственная за формирование и проведение импульсов. Она образует в сердце узлы и пучки волокон. Вся эта сложная сеть называется проводящей системой сердца.
Первый и самый главный ее элемент — синоатриальный (СА) узел, расположенный в толще стенки правого предсердия. Здесь генерируются импульсы (60–90 в минуту), которые в дальнейшем распространяются по трем пучкам во все нижележащие отделы проводящей системы. В норме синоатриальный узел также подавляет все случайные импульсы, возникающие в других участках миокарда. Именно поэтому он называется водителем ритма первого порядка.
Волна возбуждения сначала охватывает предсердия, затем импульс достигает атриовентрикулярного (АВ-узла). Он расположен в толще межпредсердной перегородки на границе между предсердиями и желудочками. Здесь скорость прохождения импульса слегка замедляется. Это крайне важно для последовательного сокращения отделов сердца и предотвращения влияния избыточной импульсации на миокард желудочков. АВ-узел обладает меньшим автоматизмом (40–60 импульсов в минуту) и является водителем ритма второго порядка.
Нижняя часть узла переходит в следующий отдел проводящей системы — пучок Гиса. Он имеет несколько ножек, которые в виде ветвей распадаются на более мелкие и заканчиваются волокнами Пуркинье. Эти элементы ответственны за распространение возбуждения по желудочкам и их последующее сокращение. Они также способны генерировать импульсы (25–45 в минуту), что делает их водителями третьего порядка.
Эти механизмы сложны и ответственны за образование электрического импульса и его проведение к нижележащим отделам проводящей системы. Упрощенно этот процесс можно представить следующим образом: движение ионов через мембрану клетки приводит к разнице потенциалов и возникновению электрического тока. Он воздействует на группу клеток, расположенную рядом, и электрическое возбуждение распространяется дальше. Каждая сердечная клетка имеет три основных электофизиологических состояния: покой (поляризация), активация (деполяризация) и переход в состояние покоя (реполяризация).
Что такое дефибрилляторы?
Дефибрилляторы — это устройства для устранения различных, зачастую крайне опасных, видов нарушения сердечного ритма. Прибор способен генерировать мощный электрический импульс, который достигает сердца и приводит к его сокращению, после чего возможно восстановление нормального ритма.
Многие современные аппараты адаптированы под людей без специального образования. Более того, дефибрилляторы нередко можно найти в общественных местах и крупных компаниях.
В каких случаях применяют дефибриллятор?
Основное показание к проведению электрической дефибрилляции сердца (ЭДС) — фибрилляция желудочков. Это такой вариант аритмии, при которой желудочки сокращаются в хаотичном и быстром ритме (250–450 и более сокращений в минуту). Это приводит к резкому снижению объема выталкиваемой из сердца крови и огромным расходам энергии в сердечных клетках.
Фибрилляция всегда возникает внезапно. Отсутствие эффективного кровообращения приводит к потере сознания, а затем к клинической (обратимое состояние) и биологической (необратимое) смерти.
Абсолютно во всех случаях при фибрилляции желудочков применяется дефибрилляция. Она способна восстановить нормальный сердечный ритм. Под действием мощного и короткодействующего электрического разряда происходит деполяризация (активация) сердечных клеток. Затем наступает период рефрактерности — невосприимчивости к возбудимости, после чего импульс из СА-узла способен восстановить нормальные сердечные сокращения.
ЭДС также проводится при:
В двух последних случаях дефибрилляция проводится в режиме синхронизации и называется синхронизированной электрической кардиоверсией. Она является разновидностью лечения аритмий. В этом случае применяются импульсы, воздействующие на миокард в строго определенной фазе сердечных сокращений.
Какие они бывают?
По форме генерируемого импульса выделяют бифазные (двухфазные) и монофазные дефибрилляторы. В настоящее время двухфазный заряд применяется практически во всех современных моделях устройств. Ток проходит через сердце, потом меняет полярность и вновь проходит через миокард. В результате этого требуется меньшая энергия для восстановления сердечного ритма, соответственно и риск повреждения тканей становится ниже. Параметры дефибрилляции, рекомендованные для взрослых лиц, составляют 360 Дж монофазным импульсом и 200 Дж двухфазным.
С практической точки зрения устройства бывают нескольких видов. Профессиональные дефибрилляторы имеют все необходимое оснащение для оказания медицинской помощи:
Дефибрилляторы-мониторы используются в медицинских клиниках и могут работать не только от сети напряжения 220 В, но и автономно при проблемах с электроэнергией.
Отдельным вариантом являются портативные модели. Как правило, они имеют меньшие габариты и вес, что позволяет применять дефибрилляторы в реанимобилях, а также они могут использоваться кардиологическими (и другими) бригадами скорой медицинской помощи. По своей комплектации и техническим возможностям они могут не уступать обычным.
По режиму работы бывают ручные и автоматические дефибрилляторы. Автоматические приборы выполняют за оператора функции анализа сердечного ритма, набора и сброса заряда. Процесс сопровождается голосовыми или текстовыми подсказками, что упрощает реанимационные мероприятия. В ручном дефибрилляторе все эти функции возлагаются на плечи оператора. Большинство современных моделей представлены автоматическими приборами, способными работать в ручном режиме.
Применение автоматического наружного дефибриллятора (АНД) при внезапной остановке сердца
В большинстве случаев причинами внезапной остановки сердца являются нарушения сердечного ритма (желудочковые тахиаритмии). Актуальность и значимость в спасении жизни больного в этих случаях уверенно доказала концепция ранней дефибрилляции, способствующая повышению выживаемости у больных с внезапной остановкой сердца. Это и есть основное показание к применению автоматического наружного дефибриллятора (далее — АНД).
В экстремальной ситуации, требующей чётких и однозначных действий, даже подготовленный спасатель может не сразу сориентироваться. Современный автоматический наружный дефибриллятор помогает квалифицированному спасателю правильно выполнить все этапы сердечно-легочной реанимации (слр), а также является координатором действий для непрофессионального спасателя.
Современный автоматический наружный дефибриллятор представляет собой портативное электронное устройство, которое автоматически диагностирует потенциально опасные для жизни нарушения ритма сердца (фибрилляцию желудочков и желудочковую тахикардию) и может устранить аритмии, угрожающие жизни при помощи подачи электрического разряда.
Почему мы отказались
от бумажных удостоверений
по первой помощи?
По мнению многих экспертов, ранняя дефибрилляция играет основную роль в успешном восстановлении сердечной деятельности при остановке кровообращения вызванной фибрилляцией желудочков, причем в большинстве случаев достаточно лишь одного разряда.
АНД ведет непрерывное наблюдение за сердечным ритмом пациента и, если возникает необходимость в дефибрилляции, дает разряд соответствующей мощности, если работает в автоматическом режиме. В полуавтоматическом режиме оповещает оператора о необходимости проведения дефибрилляции.
АНД учитывает электрическое сопротивление тканей тела, рост и вес пациента, автоматически обеспечивая полярность электродов и оптимальную мощность электрического разряда. Компактность и малый вес позволяют переносить и удобно размешать дефибриллятор рядом с пациентом. Электроды АНД приклеиваются к грудной клетке пациента, позволяя освободить руки спасателя.
В алгоритм работы АНД включен запрет выдачи разряда при наличии нормального ритма у пациента, что препятствует ошибочному нанесению разряда и применению прибора не по назначению.
Алгоритм использования АНД
При работе спасателя с АНД, в первую очередь необходимо освободить грудную клетку от одежды, включить прибор, наложить электроды. Автоматический наружный дефибриллятор проведет анализ сердечного ритма и, если есть показания, даст рекомендацию провести дефибрилляцию путем нажатия кнопки. После нажатия кнопки спасателем прибор произведет повторный анализ сердечного ритма и автоматически выдаст электрический импульс нужной величины.
При отсутствии положительного эффекта прибор голосом посоветует приступить к сердечно-лёгочной реанимации. При этом ведется контроль правильности выполнения реанимационных манипуляций, если компрессия недостаточна, прибор оповещает об этом и предлагает либо увеличить глубину, либо частоту компрессий.
Также АНД дает рекомендации по необходимости осуществления искусственной вентиляции легких.
Войдет ли дефибриллятор в список мероприятий по оказанию первой помощи в России
Использовать АНД очень просто, эти приборы специально были разработаны для того, чтобы ими могли воспользоваться люди без медицинского образования. Во многих странах АНД размещают в местах с большим скоплением людей – например, на стадионах, вокзалах, в аэропортах, университетах и школах.
В нашей стране использование АНД пока не входит в список мероприятий по оказанию первой помощи, но в ближайшем будущем ожидаются положительные сдвиги в этом направлении.
8 октября 2020 года стартовала 2-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Первая помощь 2020» в дистанционном формате.
В этой связи депутат Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, член Комитета по охране здоровья Николай Герасименко акцентировал внимание на необходимости урегулирования законодательного обеспечения первой медицинской помощи в нашей стране. В частности, спикер рассказал о работе над проектом закона об оказании первой помощи с использованием дефибрилляторов.
Проект федерального закона № 4669777 «О внесении изменения в статью 31 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в части оказания первой помощи с использованием автоматических наружных дефибрилляторов) принят Государственной Думой в первом чтении 14 марта 2019 года.
Электрическая дефибрилляция сердца
Одним из самых интересных и объемных разделов кардиологии является аритмология. В рамках этой науки специалисты занимаются лечением различных нарушений ритма сердца.
Ежегодно в Европейских странах фиксируется около 700 тыс случаев внезапной смерти в результате остановки сердца, из них 65% обусловлены фибрилляцией желудочков. Фибрилляция желудочков считается основным механизмом внезапной сердечной смерти.
В настоящее время в России применять автоматические дефибрилляторы разрешено только определенным категориям медработников. Между тем при внезапной остановке сердца каждая минута промедления на 10% снижает шанс спасения человека,
Что же такое дефибрилля́тор — это прибор, использующийся в медицине для терапии нарушений сердечного ритма с помощью электрического импульса. Основные показания к дефибрилляции:
Различают кардиоверсию и дефибрилляцию.
Кардиоверсия — воздействие электрического разряда, синхронизированное с комплексом QRS. При различных тахиаритмиях (кроме фибрилляции желудочков) воздействие электрического разряда должно быть синхронизировано с комплексом QRS, так как в случае воздействия разряда перед пиком зубца Т может возникнуть фибрилляция желудочков.
Воздействие электрического разряда без синхронизации с комплексом QRS называется дефибрилляцией. Дефибрилляция проводится при фибрилляции желудочков, когда нет необходимости или возможности в синхронизации воздействия электрического разряда. В случае успешной дефибрилляции разряд останавливает сердце, после чего оно должно восстановить собственную нормальную электрическую активность (синусовый ритм).
Электродефибрилляция (ЭДС)
Основной принцип ЭДС состоит в том, что под действием мощного и короткодействующего электрического импульса происходит деполяризация всех мышечных волокон миокарда с последующим развитием рефрактерности, после окончания которой вновь возникший импульс из синусового узла способен восстановить спонтанные сердечные сокращения.
Способы электрической дефибрилляции сердца. Различают электрическую дефибрилляцию сердца: непрямую (наружную), когда электроды дефибриллятора накладывают на грудную клетку, и прямую, когда электроды накладывают непосредственно на сердце при открытой грудной клетке.
Основа успешной ЭДС в определенной степени зависит от подготовки и знаний медицинского персонала.
В Стационарном отделении скорой медицинской помощи «Волынской больницы» УД Президента РФ персоналом отработаны навыки реанимационным мероприятий, включая и проведения дефибрилляции с использованием современного оборудования. Регулярно проводятся занятия для поддержания приобретенных навыков.
Идея автоматического наружного дефибриллятора (АНД) впервые была предложена в 1953 году французским доктором F.Zacouto и заключалась в том, чтобы прибор анализировал электрокардиограмму пациента и формировал электрический разряд при ситуации, угрожающей жизни. В 1972 году Н. Л. Гурович вместе с инженером И. В. Вениным создали первый дефибриллятор, который генерировал биполярные электрические импульсы.
Сегодня АНД — это портативный электронный прибор, который распознает основные нарушения сердечной деятельности — фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию, и при необходимости генерирует электрический разряд. По мнению экспертов, ранняя дефибрилляция является ключевым фактором для успешного восстановления сердечной деятельности.
Именно поэтому критически важно использование АНД человеком, который находится рядом с пациентом в момент остановки сердца. При этом не обязательно обладать нужными знаниями о дефибрилляции или сердечно-легочной реанимации. Современные АНД помогают спасателям проводить реанимацию, так как содержат звуковые записи и подсказки, автоматически анализируют сердечный ритм и, при выявлении нарушений, генерируют разряд.
Рис.1 Современный дефибриллятор-монитор PRIMEDIC Defi-Monitor XD
Применение АНД
АНД, как правило, применяются в больницах и кардиохирургических центрах. АНД необходим пациентам, у которых очень высок риск возникновения аритмий, угрожающих жизни: тем, кто перенес операции с целью коррекции фибрилляции предсердий, клапанной патологии, ишемической болезни сердца.
В Тюменском кардиологическом центре проводилось исследование 918 пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Когда больные находились в блоке интенсивной терапии, АНД проводил анализ сердечного ритма и, если возникала опасность для жизни, АНД генерировал разряд или оповещал персонал. Между разрядом и регистрацией аритмии устанавливалась задержка в 20 секунд, чтобы ритм мог самостоятельно восстановиться. Результаты исследования оказались следующими: в 171 случае была зарегистрирована жизнеугрожающая аритмия, дефибрилляция потребовалась в 58 ситуациях. В 155 случаях нужен был только один разряд АНД, чтобы восстановить синусовый ритм, и в 13 — дополнительные разряды.
Дефибрилляция с использованием АНД оказалась успешной в 98.2% случаев.
Подводя итоги этого исследования можно сделать вывод, что дефибрилляция с использованием АНД оказалась эффективнее и быстрее дефибрилляции мед-персоналом в режиме ручного управления.
Также было проведено исследование случаев внезапной сердечной смерти (ВСС) в домашних условиях. Выяснилось, что 80% случаев ВСС возникает именно дома, и в некоторых странах, например в США, использование АНД было разрешено в домашних условиях.
Алгоритмы и основные параметры автоматических наружных дефибрилляторов
Как правило, АНД может работать в автоматическом и полуавтоматическом режиме. Их различие заключается в необходимости вмешательства оператора для формирования разряда — в полуавтоматическом режиме АНД информирует оператора о том, что нужно провести дефибрилляцию нажатием соответствующей кнопки. В полностью автоматическом режиме кнопку разряда нажимать не нужно, по необходимости разряд будет произведён дефибриллятором самостоятельно. АНД автоматически учитывает различные параметры — рост, вес, сопротивление тканей, и в соответствии с ними выбирает мощность. В АНД используются самоклеющиеся (адгезивные) электроды, которые освобождают руки спасателя, а полярность электродов устанавливается автоматически.
Важным преимуществом АНД является выбор оптимальной мощности. Ее уровень должен быть достаточным, чтобы купировать аритмию, но не слишком сильным, чтобы не вызвать другие виды аритмий, к примеру, атриовентрикулярную блокаду, групповые экстрасистолы и т. п. АНД генерирует максимально безопасный и эффективный импульс, который приводит к восстановлению сердечной деятельности.
СЛР и дефибрилляция
При внезапной остановке сердце очень важно вовремя проводить СЛР и дефибрилляцию, так как с каждой секундой промедления риск летального исхода увеличивается.
В одном из исследований врачи следовали двум протоколам оказания скорой помощи. В первом перед дефибрилляцией три минуты проводилась СЛР, а во втором дефибрилляция осуществлялась сразу. Результаты оказались следующими: при временном интервале между остановкой сердца и дефибрилляцией менее 5 минут существенной разницы между двумя протоколами не было. Однако если этот интервал превышал 5 минут, первый протокол был эффективнее, и выживаемость была выше.
При остановке сердца АНД играет ключевую роль. Для осуществления реанимации следует освободить грудную клетку пациента от одежды, наложить электроды и включить прибор. АНД проанализирует сердечный ритм и сообщит о необходимости дефибрилляции. Если она будет необходима, то нужно будет нажать кнопку разряда. Прибор проанализирует данные еще раз и сгенерирует импульс необходимой мощности. Если это не даст положительных результатов, прибор сообщит о необходимости СЛР, даст рекомендации и будет контролировать ее проведение. Если компрессия окажется недостаточной, прибор предложит увеличить частоту надавливания или усилить глубину. Если будет необходима искусственная вентиляция легких, прибор также об этом оповестит.
Таким образом, современный АНД может помочь любому человеку (как профессиональному спасателю, так и ребенку 11–12 лет) правильно провести СЛР.
Проведение ранней дефибрилляции играет огромную роль в спасении жизней, и автоматический наружный дефибриллятор является незаменимым помощником.
Ознакомительное руководство по дефибрилляции
Профессиональные медики должны иметь знания и практические навыки по использованию ручных и автоматических наружных дефибрилляторов для эффективного проведения реанимационных мероприятий.
Что такое дефибрилляция
Дефибрилляцией считается способ воздействия на миокард разрядом электрического тока. Техника предполагает излучение электрического импульса с целью восстановления мышечной активности сердца. Правильно проведенная процедура позволяет возобновить прекращенный процесс кровообращения и предотвратить летальный исход.
Автоматические наружные дефибрилляторы (АНД) применяются врачами скорой помощи и реаниматологами для повышения выживаемости людей при внезапной остановке сердца.
Рис. 1 Автоматический наружный дефибриллятор
Наиболее действенными считаются процедуры, проведенные сразу после нарушения кровообращения. Чем больше времени проходит с момента прекращения здоровой активности миокарда, тем ниже вероятность сохранить жизни пациента. Каждая минута задержки повышает риск смерти на 10%.
Подготовка к дефибрилляции
Автоматические приборы для восстановления сердечной деятельности (автоматические дефибрилляторы) снабжаются голосовыми и визуальными инструкциями. При оказании экстренной медицинской помощи спасателям необходимо:
Наложение электродов
Специалисты реанимационной бригады должны снизить уровень трансторакального сопротивления для улучшения электрической проводимости. Добиться повышения продуктивности спасательных мероприятий поможет бритье грудной клетки больного.
Электроды необходимо плотно прижимать к поверхности кожи. Для увеличения проводимости тока и предотвращения ожогов можно использовать дополнительный проводник (проводящий гель между электродами и местом их наложения). Расположение электродов зависит от характера фибрилляции (ЭКГ мониторинг покажет фибрилляцию предсердий, желудочков и т. п.). Если в дефибрилляторе нет функции ЭКГ, электроды чаще располагают на груди пациента наиболее стандартным образом — по сторонам грудной клетки, один справа, другой слева (подмышечный). Важно наложить электроды так, чтобы электрический разряд между ними прошел по фибриллирующему миокарду.
Если экстренная помощь оказывается человеку с имплантированным кардиостимуляторам, то электрод следует располагать, по возможности, дальше от имплантированного устройства, чтобы свести к минимуму риск вывода стимулятора из строя.
Низкая эффективность процедуры дефибрилляции женщин наблюдается при размещении электродов на молочных железах.
Улучшение контакта
Для повышения проводимости электрического разряда медикам следует применять специализированные гели или пасты, которые наносятся на повверхность электродов многоразового использования. При использовании одноразовых (адгезивных) электродов, дополнительное улучшение проводимости в виде геля не обязательно, так как электроды мягкие и хорошо контактируют всей своей площадью с кожным покровом пациента, повторяя форму грудной клетки. Важно не допускать протекания какой-либо жидкости между двумя электродами, это может спровоцировать возникновение искр, или вовсе помешать прохождению разряда непосредственно через миокард. Во время процедуры запрещается использовать гель для ультразвука, поскольку он обладает недостаточной проводимостью.
Какие электроды нужно выбирать
Наиболее удобными являются адгезивные электроды. Они мягкие, имеют низкое трансторакальное сопротивление, поэтому отличаются максимальной эффективностью в ходе реанимационных мероприятий. Кроме того, медикам не нужно постоянно держать их в руках, смазывать проводящим гелем и накладывать снова для проведения очередного разряда.
Мягкие и жесткие электроды обладают одинаковой скоростью выполнения первой дефибрилляции. При этом гибкие модели позволяют добиться оптимального восстановления ритма сердца.
Вместе с жесткими электродами применяются проводящие гели.
Особенности применения АНД
Успех дефибрилляции можно спрогнозировать после анализа формы волны фибрилляции. В ходе реанимации врач может применять одни разряд или совершать серию электрических импульсов.
Исследования показывают, что смертность возрастает в случае коротких прерываний при компрессии грудной клетки с целью ИВЛ. Для повышения продуктивности экстренной помощи врачам рекомендуется выполнять единственный разряд и возобновить реанимацию, а через 2 минуты провести повторный разряд.
Первый разряд
Эффективность первого разряда АНД составляет 65%-90% в зависимости от мощности тока и состояния пациента. Медикам следует устанавливать начальный уровень энергии.
В противном случае существует высокий риск повреждения миокарда. В целом использование высокого уровня энергии при первом разряде не снижает выживаемость больных, выписанных из стационара.
Оптимальная мощность составляет 200 Дж. Медики не связывают эффективность работы устройства с формой разряда, который может быть прямолинейным или экспоненциальным усеченным.
Второй и последующие разряды
Повторный разряд нужно проводить с мощностью в 360 Дж. Врач может поддерживать постоянный или возрастающий протокол мощности.
Если специалист скорой помощи наблюдает восстановление сердечного ритма, то последующий разряд выполняется без увеличения уровня энергии.
