Какие таблетки дают в роддоме для подготовки шейки матки к родам
К ним относятся:
1) несоответствие между размерами плода и таза роженицы (анатомически и клинически узкий таз);
2) наличие рубца па матке после перенесенных операций (кесарево сечение, вылущение миоматозного узла, метропластика и др.);
3) многорожавшие (более 6 родов);
4) утомление роженицы;
5) неправильные положения и предлежания плода;
6) внутриутробное страдание плода;
7) дистоция шейки матки, атрезия шейки матки и рубцовые ее изменения;
8) аллергическая непереносимость окситотических веществ.
Мертвый плод не является противопоказанием для родостимуляции.
С целью стимуляции родовой деятельности рекомендуется множество различных медикаментозных схем. Необходимо руководствоваться принципами назначения с самого начала эффективных препаратов, а не заменять менее действенные более эффективными, ибо это в свою очередь ведет к удлинению родов, что небезразлично для матери и плода.
Приводим некоторые медикаментозные схемы возбуждения и стимуляции родовой деятельности.
Для внутривенного введения окситоцииа 1 мл его (5 ЕД) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы концентрация окситоцина составляет 10 милиединиц на/мл). Вводят, начиная с 6-8 капель в мин и постепенно увеличивая количество капель на 5 каждые 5-10 мин, до получения эффекта (но не более 40 капель в минуту!). Согласно данным иностранных авторов (O.Driscoll К. et al., 1984; Xenakis E. et al, 1995; Merrill D.C. и Zlatnik F.J., 1999) доза окситоцина при индукции родов и стимуляции колеблется от 1 до 6 миллиед./мин. Увеличивать дозу окситоцина рекомендуется каждые 15-30 мин до получения необходимого эффекта. Эффективна и бережна стимуляция окситоцином при маточной актианости 200-250 единиц Монтевидео. Целесообразно использовать специальные дозирующие насосы (перфузаторы) и осуществлять мониторный контроль за родовой деятельностью и сердцебиением плода. Ответ матки на внутривенное введение синтетического окситоцина наступает через 3-5 мин, а устойчивый уровень его в плазме наблюдается примерно через 40 мин (Seitchik J. et al., 1984).
Введение окситоцина прекращают или уменьшают дозу при частоте схваток больше пяти за 10 мин или семи за 15 мин, а также при длительности схваток более 60-90 с и при изменении сердцебиения плода. Введение окситоцина прекращают и при гиперстимуляции матки.
Если введение окситоцина в течение 2-4 ч не усиливает сокрашения матки и не способствует увеличению раскрытия шейки матки, то дальнейшая или повторная инфузия его нецелесообразна, В этом случае можно прибегнуть к введению простагландина или поставить вопрос о кесаревом сечении.
Из осложнений при использовании окситоцина описывают гиперстимуляцию матки, разрыв матки, преждевременную отслойку плаценты, водную интоксикацию у матери и гипербилирубинемию у новорожденного.
Возможно трансбуккальное применение окситоцина. Таблетки дезаминокситоцина вводят за щеку, начиная с 25 ЕД с интервалом в 30 мин. При необходимости дозу увеличивают до 100 ЕД. Если возникает бурная родовая деятельность, то таблетку удаляют и полость рта прополаскивают 5 % раствором натрия бикарбоната.
Внутривенное введение простагландина F2 или E2. Для внутривенного введения 5 мг простагландина F2a (фирма «Upjohn», США) или энзапроста Е2 (Венгрия), или 1 мг простагландина Е2 (фирма «Upjohn», США), или простенона Е2 разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 6-8 капель в минуту. Скорость введения зависит от получаемого эффекта и составляет в среднем 25-30 капель в минуту.
Применение простагландина Е2 в таблетках. Простагландин Е2 (простин фирмы «Upjohn», США, простармон фирмы «Iskra», Япония) можно применять в таблетках. Начальная доза составляет 0,5 мг (1 таблетка), затем эту дозу повторяют каждый час. При недостаточности сократительной активности матки дозу препарата можно увеличить до 1 мг.
Преимуществом простагландина перед окситоцином является его способность возбуждать родовую деятельность в любые сроки беременности, способствовать созреванию шейки матки.
Применение ароксапростола-кальция. Отечественный препарат простагландиновой группы для внутривенного введения в виде 0,0052% (2 мл) разведенного в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия вводится со скоростью от 6-8 до 15-18 капель в минуту (Чернуха Е.А. и соавт., 1996).
Комбинированное внутривенное введение окситоцина и простагландина F2a. Для внутривенного введения 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг ПГF2a разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью от 6-8 до 40 капель в минуту. При одновременном введении окситоцина и простагландина отмечается потенцирование действия препаратов.
Г.М. Савельева и соавт. (2000) рекомендуют вводить утеротоники, используя перфузаторы по следующей схеме. В течение 1-го и 2-го часа вводят 1 мл (5 ЕД) окситоцина и/или 5 мг энзапроста F2a, разведенного в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью от 8 до 12,5 мл/ч. В течение 3-го и 4-го часа вводят еще 2 мл (10 ЕД) окситоцина на 50 мл указанного раствора. Скорость введения равна соответственно 12,5 и 16 мл/ч. В результате применения указанной схемы лечения на 2,4% снизилась частота стойкой слабости родовых сил,
Введение утеротонических средств осуществляют под постоянным контролем акушера-гинеколога и акушерки. Требуется тщательный (желательно мониторный) контроль за характером сократительной деятельности матки и состоянием плода. Передозировка простагландина и особенно окситоцина вызывает гипертонус матки, судорожные сокращения ее, что в свою очередь приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и внутриутробному страданию плода, преждевременной отслойке плаценты. При введении простаглан-дина иногда возникают побочные явления в виде тошноты рвоты, постинъекционного флебита и др.
Используемые ранее в акушерской практике для стимуляции и возбуждения родовой деятельности такие препараты, как хинина гидрохлорид, карбохолин, касторовое масло, ана-прилин, в настоящее время не применяются.
Родовая деятельность усиливается при положении роженицы на боку, одноименном с позицией плода.
Применять медикаментозные схемы стимуляции одну за другой без предварительного отдыха роженицы не следует. Это является грубой ошибкой.
Наряду со стимуляцией родовой деятельности показано применение спазмолитических препаратов. Назначать их следует при развившейся родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см. Повторно спазмолитики можно вводить через 3-4 ч. Стимулирующие матку средства целесообразно сочетать с введением одного из спазмолитических и аналитических средств: 1% раствора апрофена (1 мл внутримышечно), но-шпы (2 мл внутримышечно), 2,5 мл бускопана внутримышечно, 2% раствора промедола 1 мл внутримышечно, 2% раствор папаверина гидрохлорида 2 мл внутримышечно.
Если до рождения плода осталось меньше 1 часа, то промедол вводить не следует, учитывая его угнетающее влияние на плод.
При слабости родовой деятельности необходимо систематическое врачебное наблюдение за состоянием роженицы и плода (целесообразен мониторный контроль), чтобы своевременно выявить признаки внутриутробной гипоксии плода, угрозу образования акушерских свищей, развитие инфекции.
Мифепристон в родах
Дорогие мамы, недавно мне задали вопрос о применении Мифепристона в родах. Хочу сегодня обсудить с вами эту тему, так как считаю, что для мамы очень важно быть осведомленной касательно разных препаратов, применяемых врачами во время родов, ведь от этого зависит течение родов и рождение вашего малыша! Никогда не забывайте, что даже в роддоме у вас есть право просить то, что вы считаете нужным и отказываться от того, что, по вашему мнению, может навредить. Мы уважаем врачей и доверяем им свою жизнь и жизнь малыша. Но, давайте будем помнить о том, что мы должны слушать свое тело и доверять интуиции. А также, очень полезным будет изучить тему самых распростаненных манипуляций и препаратов во время родов. Чем мы сегодня и займемся.
МИФЕПРИСТОН И ПОДГОТОВКА ШЕЙКИ К РОДАМ.
Мифепристон – один из препаратов, который применяется в нашей стране для вызывания родов. Это 2 таблетки, которые даются маме с определенным интервалом. Обязательно с назначением врача и КТГ-мониторингом сердцебиения ребенка. Это называется преиндукция родов (подготовка шейки матки) и проводится только в медицинских учреждениях.
⠀
В нашей стране – средство выбора при недостаточно зрелой шейке матки, включен в протокол. По мнению авторов русскоязычных исследований: по сочетанию эффективность/побочные эффекты мифепристон оптимален.
⠀
В некоторых западных стран мифепристон не используется для индукции на живых младенцах из-за возможных последствий, только для медикаметозных абортов и в случае гибели ребенка.
⠀
В России есть врачи, которые не применяют мифепристон для преиндукции родов, как раз из-за высоких рисков для ребенка. Есть мнение, что мифепристон дает плацентарные нарушения, вызывает периферический спазм сосудов, и это приводит к гипоксии. Достаточно часто при его применении встречается излитие мекониальных вод. Про последствия для матери подробно в Википедии, здесь цитировать не буду.
Я попросила уважаемого мной доктора, Галину Клименко, прокомментировать применение мифепристона (она использует его в своей практике), ниже весь текст от нее, дочитайте до конца. Мне очень близок вывод.
МНЕНИЕ ДОКТОРА
Мифепристон – антипрогестогенный препарат, который блокирует чувствительные к прогестерону рецепторы и приводящий к прекращению беременности.
⠀
Несмотря на множество печатных работ о минимальных рисках развития дискоординации, рисков кесарева сечения и осложнений в виде гипоксии плода, в применении метода есть множество ограничений – они же противопоказания:
⁃ Почечная и печеночная недостаточность
⁃ Несоответствие размеров таза матери и головки плода: здесь следует остановится подробнее, т.к. этот диагноз ставится только в родах, но заподозрить можно и ранее: либо по данным МР пельвиометрии, либо по наличию анатомически узкого таза и крупного плода и высоко стоящей головке!
⁃ Неправильные положения и предлежания плода: поперечное, косое, тазовое и др.
– Аномалии расположения плаценты
– Рубец на матке
– Опухоли матки, препятствубщие рождению плода
– Тяжелая преэклампсия
– Нарушения состояния малыша по ктг
– Кровяные выделения из половых путей неясного генеза
– Хориоамниотит
На использование мифепристона необходимо получить информированное согласие пациентки!
Из возможных осложнений: тошнота, рвота, диарея, головная боль, крапивница, слабость, гипертермия. По сравнению с другими методами несколько чаще отмечается преждевременное излитие околоплодных вод!
Теперь хотелось бы обсудить, почему у метода подготовки к родам и индукции родов так много противников? Все очень просто: роды – это сложный естественный процесс, любое вмешательство в который может привести к целому каскаду последующих действий и увести нас очень и очень далеко от физиологии. Поэтому, дорогие мои, не забываем, что беременность – процесс физиологический, длиться он может в норме до 42 недель. Поэтому при хорошем самочувствии мамы и малыша (узи, допплерометрия, оценка количества околоплодных вод, КТГ до нескольких раз в день на 42 неделе) – чаще всего лучше просто подождать, применяя так называемое активное наблюдение, т.е. постоянно контролируя маму и малыша.
Сложно ли это для врача?
Очень сложно и очень ответственно. Иногда ожидание родов затягивается на 1-2 недели и это каждый раз очень беспокоит вашего акушера-гинеколога. Но, иногда роды необходимо все же приблизить по показаниям со стороны мамы или малыша.
Итак, кому показана индукция, или “вызов” родовой деятельности до срока ее самостоятельного начала?
ЕСТЬ ДВЕ ГРУППЫ ПОКАЗАНИЙ
Со стороны матери:
– Переношенная беременность. Чаще всего говорим о сроке 41-42 недели, но все очень индивидуально!
– Преэклампсия. Важна тяжесть/длительность течения и эффект от проводимой терапии;
– Сахарный диабет, в т.ч. и ГСД;
– Холестатический гепатоз: проблемы характеризующиеся повышением печеночных ферментов, зудом и нарушением свертываемости крови.
Со стороны ребенка:
– Резус-конфликт. Выраженное маловодие в доношенном сроке беременности;
– Тенденция к перенашиванию и признаки нарушения состояния плода (по КТГ и допплерометрии), причем стоит сказать, что признаки должны быть начальными. Потому что если в состоянии ребенка выявлены серьезные отклонения, то лучше всего не проводить индукцию, а ставить вопрос о кесаревом сечении.
Поверьте, друзья мои, вашему врачу гораздо проще и спокойнее приехать ночью на роды, начавшиеся с прекрасных схваток, чем ломать себе голову какой метод преиндукции и индукции родов вам подойдет и какие у этого всего будут последствия.
На мой взгляд это мнение компетентного доктора, согласны вы с ним?
По поводу индукции родов, я, точно, будучи психологом, ничего не советую мамам. Мне важно было дать вам информацию с обеих сторон. Любое вмешательство в умный родовой процесс – это не просто таблеточка, не просто капельница, не просто какй-то укольчик. У всего есть свои побочные эффекты. Любой вид так называемой помощи телу родить, может привести к эффекту домино (шквалу медицинских вмешательств) и неприятным последствиям. Принимайте взвешанное обдуманное решение, учитывая риски и последствия обоих вариантов. Иногда вмешательство спасает жизни, а иногда рушит. И только вам РАЗУМ может отличить одно от другого.
Как научиться слушать свое тело? Как чувствовать себя уверенной в родах, в любой ситуации быть спокойной и принимать решения, которые будут во благо и вам, и малышу?
На курсе по гипнородам у нас есть целый урок, который посвящен ситуациям, когда роды идут не по плану. Помимо этого вы найдете на курсе еще очень много всего полезного и интересного, например техники снижения уровня ощущений в родах и способы натуральной и безопасной стимуляции начала родов, если они не начинаются в срок.
Пресс-центр
Индуцированные, или «вызванные» роды
Прежде всего, внесем ясность в понятия индукция и стимуляция родов. Индуцированными называют искусственно вызванные роды. При этом решение о завершении беременности принимается при отсутствии схваток и целом плодном пузыре. Стимуляция родов — вмешательство, направленное на возбуждение и усиление родовой деятельности.
Необходимость в индукции родов возникает не так часто, как может показаться, всего в 10–20% случав. Большинство беременных начинают рожать сами и благополучно справляются с этой задачей до конца.
Показаниями для возбуждения родов считаются:
Индуцированные роды могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми.
Некоторые клиники у нас и многие за рубежом практикуют программируемые роды, то есть индуцированные роды в сроке 39–40 недель при наличии всех признаков зрелости плода и при зрелой шейке матки. В этом случае женщина заранее госпитализируется в родильное отделение и родоразрешается в определенное, наиболее удобное для нее и для врача время.
Когда нельзя индуцировать роды:
Условия для индукции родов:
Подготовка к родам
Для подготовки к родам используются разные поведенческие и медикаментозные методы.
Методы возбуждения родов
После того, как созданы условия для индукции родов, переходят непосредственно к их возбуждению. Выбор метода от многих факторов, в любом случае врача взвешивает все «за» и «против», чтобы свести к минимуму возможные риски для матери и ребенка.
Амниотомия, или вскрытие плодных оболочек
Процедура безболезненная. Проводится в гинекологическом кресле. Врач вводит два пальца в цервикальный канал шейки матки и продвигает между ними специальный крючкообразный инструмент, которым рассекает плодные оболочки.
Излитие околоплодных вод способствует опусканию головки плода, дальнейшему раскрытию шейки матки и началу схваток.
Возможное осложнение — выпадение мелких частей тела плода или петель пуповины. К счастью, это бывает только в тех случаях, когда предлежащая часть располагается высоко (то есть не соблюдено одно из условий успешной индукции родов).
В 50% случаев через 25–30 минут после амниотомии появляются первые схватки, если этого не случается в течение 2–3 часов, прибегают к медикаментозной стимуляции родов — введению средств, повышающих тонус матки (простагландинов или окситоцина и его производных).
На протяжении всех родов врач и акушерка следит за характером родовой деятельности и постоянно корректирует дозы вводимых препаратов.
Если в течение 3–5 часов не удается добиться регулярных и эффективных схваток (до 5% случаев), роды завещают кесаревым сечением.
Отслаивание нижнего полюса плодного пузыря
С помощью этого метода удается добиться начала родов через 72 часа у 2/3 беременных. Чаще всего он используется как подготовка к медикаментозному родовозбуждению.
Общие осложнения при индукции родов
И все же следует отметить, что несмотря на возможность осложнений, индуцированые роды менее опасны для матери и ребенка, чем промедление в ситуациях, требующих срочного родоразрешения.
Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение (индукция родов)
Общая информация
Краткое описание
Название протокола: Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение (индукция родов)
Сокращения, используемые в протоколе:
ВЗРП-внутриутробная задержка развития плода;
КС-кесарево сечение;
PG-простагландин;
ПОНРП-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
УЗИ-ультразвуковое исследование
Дата разработки протокола: апрель 2013 года
Категория пациентов: беременные с 22 недель беременности согласно показаниям
Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи родовспомогательных учреждений
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует
Доказательства, использованные в данном протоколе, распределены в категориям согласно представленной ниже таблице.
Диагностика
Диагностические критерии:
Со стороны матери:
1) Акушерские:
— переношенная беременность;
— дородовый разрыв плодных оболочек ;
— осложнения беременности, требующие досрочного окончания беременности (преэклампсия и др);
— хорионамнионит.
2) Экстрагенитальные заболевания:
— ухудшение течение заболевания, когда пролонгирование беременности представляет угрозу жизни матери.
Со стороны плода:
— внутриутробная гибель плода;
— аномалии развития плода, требующие хирургической коррекции в определенное время;
— гемолитическая болезнь плода;
— ВЗРП.
Осложнения индукции родов:
— гиперстимуляция/разрыв матки
— нарушение состояния плода
— послеродовое кровотечение, обусловленное атонией матки
— выпадение петель пуповины
— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
— инфекция
— увеличение количества инструментальных и оперативных родов.
Лечение
Цель родовозбуждения: предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути в клинические ситуациях, когда продолжение беременности и ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем процедура родовозбуждения.
В последние годы в акушерстве наблюдается увеличение частоты индукции родов (родовозбуждения) и в развитых странах частота индуцированных родов достигает 20-25% [14]. Ряд ассоциаций акушеров-гинекологов развитых стран разработали руководства, в которых рекомендуют предлагать беременным индукцию родов при достижении срока 41 неделя, так как с увеличением срока возрастает перинатальная заболеваемость и смертность (1a) [3].
Условия проведения родовозбуждения:
— информированное согласие пациентки после проведения консультирования (показания, способы, лекарственные средства, возможность повторной индукции, возможность абдоминального родоразрешения);
— срок гестации, (см.приложение№2);
— удовлетворительное состояние матери и плода.
Оценка срока беременности проводится (см. приложение№1)
— по данным УЗИ при условии, что исследование проводилось до 16 недель;
— по дате последней менструации, при условии, что они регулярные.
Индукция родов проводится только при наличии информированного согласия женщины.
Степень зрелости шейки матки определяется в соответствии со шкалой Бишопа (Bishop EH, 1964, таблица №1) [13].
Таблица №1. Определение состояние шейки матки по шкале Бишопа
| Факторы | Оценка (балл) | |||
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| Раскрытие | закрыта | 1-2 | 2-4 | >4 |
| Длина шейки матки (см) | >4 | 3-4 | 1-2 | |
| Консистенция шейки матки | плотная | частично размягчена | мягкая | |
| Положение шейки относительно проводной оси таза | кзади | среднее | по проводной оси | |
| Расположение предлежащей части относительно седалищных остей (см) | на 3 см выше | на 2 см выше | на 1 см выше или на уровне остей | на 1-2 см ниже |
В последние годы изучается вопрос о прогностической роли ультразвукового исследования в определении состояния шейки матки перед индукцией родов. Полученные данные свидетельствуют о более высокой вероятности развития родовой деятельности при длине шейке матки 25мм и менее (2b).
Кроме вышеизложенных данных о положении, предлежании и предполагаемой массе плода, полученных при ультразвуковом исследовании, важные сведения для определения тактики имеет уточнение признаков его зрелости, перенашивания беременности, оценка функционального состояния с помощью допплерометрического и кардиотокографического исследования.
Тактика ведения
Методы индукции:
— Фармакологические;
— Механические;
— Хирургические.
Таблица №2. Сравнение методов индукции
| Метод | Преимущества | Недостатки |
| Фармакологический | Наиболее эффективен | Выше риск гиперстимуляции, нарушений сердечной дея- тельности плода, требует специальных условий хранения, дороже. Чаще побочные эффекты со стороны матери. |
| Механический | Дешевый | Чаще дискомфорт во время введения, кровотечения при низкорасположенной плаценте. ламинарии слоевища – чаще инфекция. |
| Хирургический | Дешевый и простой | Чаще случаи выпадения петель пуповины, инфекции. |
А. Фармакологические методы
Медикаментозные методы включают:
— применение аналогов простагландина Е1 (мизопростол),
— простагландина Е2 (динопростон),
— антигестагена (мифепристон)
— окситоцина.
1) Простагландины PGE2 вагинальное введение (в задний свод влагалища) – предпочтительный метод индукции при незрелой шейке матки (A-1a) [11].
NB! Не должны использоваться как неэффективные следующие методы индукции родов:
• Акупунктура (A-1b) [16].
• Гомеопатия (A-1b) [17];
• Касторовое масло, горячая ванна, клизма (A-1b) [10];
• Половой акт (A-1b) [8];
• Стимуляция сосков (A-1a[9].).
Таблица № 3 Схема введения окситоцина 5 ЕД
| Концентрация раствора окситоцина | Доза окситоцина м/ЕД/мин. | Капель в минуту | Объем инфузии в час (мл/час) |
| 2 мЕД | 4 | 12 мл/час | |
| 4 мЕД | 8 | 24 мл/час | |
| 8 мЕД | 16 | 48 мл/час | |
| 12 мЕД | 24 | 72 мл/час | |
| 16 мЕД | 32 | 96 мл/час | |
| 20 мЕД | 40 | 120 мл/час | |
| 24мЕД | 48 | 144мл/час | |
| 28мЕД | 56 | 168мл/час | |
| 32 | 64 | 192мл/чс |
| Концентрация раствора окситоцина | Доза окситоцина м/ЕД/мин | Капель в минуту | Объем инфузии в час (мл/час) |
| 10 ЕД в 500 мл натрия хлорида раствора (20 мЕД/мл) | 30мЕД | 30 | 90 мл/час |
| 40 мЕД | 40 | 120 мл/час | |
| 50 мЕД | 50 | 150 мл/час | |
| 60 мЕД | 60 | 180 мл/час |
NB! Использование простагландинов с целью родостимуляции противопоказано.
Пациентка, которой проводится родоусиление, никогда не должна оставаться одна
Информация
Источники и литература
Информация
Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Укыбасова Т.М. – д.м.н., профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.
