Препараты для лечения сифилиса
Ежегодно Всемирной организацией здравоохранения регистрируется не менее пяти с половиной миллионов случаев сифилиса.
Это значит, что актуальной этой древнейшей половой инфекции не снижается и для современных людей.
На протяжении всей истории существования человечества пробуются и совершенствуются различные методики лечения данного заболевания.
Сифилис поражает не только гениталии, но практически все органы и системы.
Самолечение при данном инфекционном процессе на любой из его трех стадий – это верх самонадеянности и легкомыслия.
Также и к множественной органной недостаточности в программе третичного сифилитического воспаления.
В 2015-2016 годах ВОЗ опубликованы новейшие рекомендации по ведению различных групп пациентов, пораженных первичным, вторичным или третичным сифилисом.
Рекомендации составлены с учетом того, что на сегодня возбудитель патологии становится нечувствительным ко многим видам антибактериальных средств.
Основные современные препараты для лечения сифилиса
Поскольку бледная трепонема – бактериальный агент, базовыми лекарственными средствами для ее эрадикации становятся антибиотики.
Использоваться могут несколько групп антибактериальных лекарств: пенициллины, тетрациклины, макролиды.
Выбор препарата остается за лечащим врачом, который руководствуется стандартами доказательной медицины.
Также национальными рекомендациями и особенностями патологического процесса и организма пациента.
Учитывается в первую очередь аллергологический анамнез и переносимость антибиотиков в прошлом.
Поздние формы сифилиса: современное состояние проблемы
В статье освещены эпидемиологические аспекты сифилитической инфекции на современном этапе. Представлена подробная информация о клиническом течении и диагностических особенностях поздних форм сифилиса. Приведено собственное клиническое наблюдение и фотогра
The article highlights epidemiological aspects of syphilis infection at the present stage. Presents detailed information about the clinical course and diagnostic features of the late form of syphilis. Own clinical observations and photographs from private archives are presented.
Сифилис занимает важнейшее место в структуре инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и является социально значимым заболеванием, так как не только наносит большой урон здоровью и репродуктивной функции пациента, но и представляет угрозу экономическому и общественному потенциалу страны [1–7]. 1990-е гг. в Российской Федерации ознаменовались настоящей эпидемией сифилиса, сравнимой по показателям только с далекой допенициллиновой эпохой. В настоящее время ситуация стабилизировалась, однако на фоне постоянного снижения общей заболеваемости наблюдается заметная тенденция роста числа больных поздними формами [1, 8–10]. В Республике Татарстан удельный вес больных поздним сифилисом увеличился с 1991 по 2014 год в 120 раз.
При поздних формах сифилиса немногочисленные сохранившиеся в тканях бледные трепонемы постепенно теряют свои антигенные свойства и ведущая роль переходит к реакциям клеточного иммунитета. На фоне снижения гуморального иммунитета падает напряженность гуморального ответа и уменьшается количество специфических антител, что сопровождается негативацией серологических тестов, в первую очередь нетрепонемных, из которых в настоящее время используется реакция микропреципитации (МРП) [8, 11–13]. Проведенный нами анализ заболеваемости поздним сифилисом с 1991 по 2013 гг. (901 больной) установил, что большая часть этих пациентов (68,8%) выявлена в период с 2005 по 2014 годы после внедрения в 2005 г. серологического тестирования методами иммуноферментного анализа (ИФА) и реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). При этом результат МРП у наблюдаемых был отрицательным в 65,7% случаев. Почти все больные инфицировались в период эпидемии сифилиса в 90-е гг. ХХ века. Удлинение диагностического маршрута в подавляющем большинстве случаев было вызвано антибиотикотерапией, причины назначения которой были довольно разнообразны. В 5,0% случаев больные получали в прошлом превентивное лечение (всегда дюрантными препаратами пенициллина) как контактные по сифилису, в 7,3% — лечились по поводу других ИППП, в 13,4% — занимались самолечением или обращались к услугам «теневого» медицинского бизнеса, в 17,8% — антибиотики были назначены как терапия интеркуррентных заболеваний. Ранее перенесли сифилис 22,8%, из них получили лечение дюрантными препаратами 85,0% пациентов. И, наконец, небольшая часть (4,1%) наблюдалась у дерматовенерологов с диагнозом «ложноположительные серологические реакции». Только треть (29,6%) пациентов до выявления у них поздней формы сифилитической инфекции никогда не болела сифилисом и не лечилась антибиотиками. Обращает на себя внимание, что до установления диагноза треть пациентов наблюдаемой группы (35,6%) тестировалась методами МРП и комплексом серологических реакций (КСР) от одного раза в жизни до нескольких в год с отрицательным результатом.
По нашим данным из всех клинических вариантов позднего сифилиса в настоящее время превалирует скрытая форма (83,0%). Поздний сифилис с симптомами чаще всего манифестирует поражением нервной (13,6%) и сердечно-сосудистой (2,7%) системы. Поздние поражения нервной системы в основном диагностируются в виде патологического процесса в сосудах кровоснабжения головного мозга, который сопровождают эпилептоидные припадки, нарушения чувствительности и речи, ишемические инсульты. Пролиферативные изменения и гуммы в ткани головного или спинного мозга встречаются в виде эпизодов. Кардиоваскулярный поздний сифилис чаще определяется в варианте сифилитического аортита неосложненного или сифилитического аортита, осложненного стенозом устьев венечных артерий и недостаточностью клапанов аорты.
Больные с диагнозом «другие симптомы позднего сифилиса» или более привычный по терминологии «третичный сифилис» в настоящее время встречаются крайне редко. Третичный сифилис (syphilis III tertiaria), названный А. Фурнье «самой злополучной станцией, на которой сталкиваются наиболее важные и тяжелые проявления болезни», в конце ХIХ века занимал 59,4–87,0% от всех его форм [4, 9, 14]. В 1911 г. его удельный вес в городах России составлял 29,6%, в селах — 55,9%, в 1921 г. — от 33,0 до 77,0% в различных регионах РСФСР [1]. После введения в арсенал противосифилитической терапии препаратов мышьяка, а затем антибиотиков регистрация третичной формы стала заметно снижаться и в 70–80 гг. прошлого века составляла всего лишь 3,2% от общей заболеваемости сифилисом [4, 9, 15]. В настоящее время третичные сифилиды встречаются редко, т. к. лечение пенициллином ранних форм предупреждает постэпидемический рост поздних проявлений. Не менее значимыми причинами снижения являются активная диспансерная работа и массовые скрининговые мероприятия, проводившиеся в СССР после вспышки сифилитической инфекции 1970-х годов, а также широкое и бесконтрольное употребление населением антибиотиков [4, 15–17]. В Российской Федерации в 2007 г. было диагностировано 5 случаев гуммозного сифилиса, а в 2008 — ни одного. Однако после внедрения в практику дюрантных препаратов пенициллина ожидается рост поздних форм с клинической симптоматикой, о чем уже имеются сообщения в отечественной и зарубежной литературе. К возврату гуммозного сифилиса, спинной сухотки и прогрессирующего паралича может привести также ассоциация бледной трепонемы с возбудителями других ИППП, особенно с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), что подтверждает Н. С. Потекаев (2004), наблюдавший ВИЧ-инфицированного больного с диффузным гуммозным менингоэнцефалитом [10, 18–22]. В Республике Татарстан последняя регистрация гуммозной формы относилась к 1960 году. Однако в 2009 г. было диагностировано сразу 2 случая этого клинического варианта инфекции.
.jpg)
Клиническими проявлениями позднего сифилиса являются деструктивные поражения кожи, костей, суставов, внутренних органов и нервной системы (рис. 1–3). Существенно меняется и психика человека. Пациенты становятся «странными», страдают психической неустойчивостью, у них может наблюдаться галлюцинаторный бред [1, 14, 20]. На коже и слизистых оболочках сифилиды проявляются бугорками или гуммами. Поражения опорно-двигательного аппарата протекают тяжело и сопровождаются деструктивными изменениями, главным образом, костей голеней, черепа, грудины, ключицы, локтевой, носовой костей и др. Поздний сифилис костей проявляется в виде остеопериостита или остеомиелита. Остеопериостит может быть ограниченным и диффузным. Ограниченный остеопериостит развивается чаще и представляет собой гумму, которая в своем развитии либо оссифицируется, либо распадается и превращается в типичную гуммозную язву. Через некоторое время появляются секвестры; реже костная гумма оссифицируется. Заживление заканчивается образованием глубокого втянутого рубца. Диффузный остеопериостит — следствие диффузной гуммозной инфильтрации. Обычно он заканчивается оссификацией с образованием костных мозолей. При диффузном гуммозном остеопериостите изменения сходны с ограниченным процессом, но более распространенные, в виде веретенообразного, бугристого утолщения. Особенно хорошо заметны они в средней части гребня большеберцовой и локтевой костей. При остеомиелите гумма либо оссифицируется, либо в ней образуется секвестр. Пациенты жалуются на боль, усиливающуюся в ночное время и при поколачивании по пораженным костям. Иногда секвестрация приводит к развитию гуммозной язвы. В процесс вовлекаются надкостница, корковое, губчатое и мозговое вещество с деструкцией центральной части очага и возникновением реактивного остеосклероза по периферии. В дальнейшем поражаются кортикальный слой кости, надкостница, мягкие ткани, образуется глубокая язва, выделяются костные секвестры, кость становится хрупкой, может возникнуть патологический перелом. На рентгенограмме наблюдается сочетание остеопороза с остеосклерозом. Морфологически наблюдается продуктивно-некротическое воспаление с формированием бугорков, гумм (сифилитическая гранулема) и гуммозных инфильтратов. Гумма и бугорковый сифилид являются инфекционными гранулемами, сопровождающимися выраженными изменениями кровеносных сосудов. Гумма представляет собой обширный очаг коагуляционного некроза, края которого состоят из крупных фибробластов, напоминающих эпителиоидные клетки при туберкулезе. Вокруг определяется воспалительный мононуклеарный инфильтрат из плазмоцитов и небольшого количества лимфоцитов. Гигантские клетки Лангханса встречаются очень редко. В гуммозных инфильтратах наблюдается типичная картина с формированием периваскулярных воспалительных муфт. В сосудах, особенно крупных, отмечается пролиферация эндотелия, вплоть до их облитерации. Иногда по соседству встречаются микроскопические гранулемы, по своему строению практически ничем не отличающиеся от туберкулезных и саркоидных гранулем.
_575.jpg)
Верификация сифилитического поражения органов в позднем периоде представляет определенные трудности, так как клинические проявления скудны, а серологические реакции информативны лишь в 65–70% случаев. К тому же врачами часто допускаются диагностические ошибки, при этом пациенты получают разнообразное лечение, в том числе хирургическое, которое им противопоказано и не дает желаемого эффекта.
В качестве примера приводим собственное наблюдение.
Больной Л., 1967 г. р. (46 лет), холостой, ведущий беспорядочную половую жизнь, злоупотребляющий алкоголем, в 2006 г. (7 лет назад) обратился к участковому терапевту, с жалобами на слабость в коленных и локтевых суставах, головную боль, головокружение. В участковой поликлинике после проведения рекомендованного стандартами экспресс-обследования на сифилис был получен положительный результат, в связи с чем пациент направлен в районный кожно-венерологический диспансер (КВД). При осмотре проявления сифилиса на коже и слизистых не обнаружены. При этом у пациента имелась объективная неврологическая симптоматика, которая не привлекла внимание дерматовенеролога. Установлен диагноз: сифилис скрытый ранний, проведено лечение препаратами пенициллина средней дюрантности (Бициллин-3). После окончания курса специфической терапии Л. в течение года находился на клинико-серологическом контроле, который самостоятельно прервал. До осени 2013 г. тестирование на сифилис не проводил. Несмотря на выраженные изменения суставов и носовой перегородки, за медицинской помощью не обращался. Только в сентябре 2013 г. при оформлении на работу был обследован серологически с положительным результатом всех тестов (МРП 3+, ИФА пол., РПГА 4+ от 6.09.13). Догоспитальное обследование в районном КВД позволило заподозрить у Л. позднее сифилитическое поражение нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Пациент госпитализирован в стационарное отделение КВД.
При поступлении: видимые кожные покровы и слизистые бледные, без высыпаний. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышцы лица гипотрофичны. Объем движений в шейном отделе позвоночника резко ограничен — повороты головы в обе стороны не более 10 градусов. Движения в плечевых, локтевых и коленных суставах сильно ограничены, суставы деформированы, утолщены. Мышцы конечностей гипотрофичны. Проприорефлексы повышены, d = s, кроме ахилловых, которые снижены, d ≤ s, чувствительность не изменена.
Общий анализ крови: эритроциты 2 190 000, гемоглобин 60 г/л, цветной показатель 0,82, лейкоциты 7 600, эозинофилы 1%, палочкоядерные лейкоциты 2%, сегментоядерные лейкоциты 80%, лимфоциты 12%, моноциты 5%, СОЭ 65 мм/ч.
Общий анализ мочи, биохимический анализ крови — в пределах нормы.
Серологическое обследование: кровь МРП 4+, ИФА положителен, РПГА 4+; ликвор МРП отрицательна, ИФА положителен, РПГА 4+, РИФ-200 4+.
Рентгенография локтевых и коленных суставов: с обеих сторон — резкое сужение суставных щелей, склероз и массивные экостозы сочлененных поверхностей, гуммозный периостит передней поверхности локтевой кости, деструкция костной ткани плечевой кости. Заключение: сифилитическое поражение обоих локтевых и коленных суставов (периостит, остеомиелит, артрит).
Консультация окулиста: ретиносклероз.
Консультация оториноларинголога: обширная перфорация носовой перегородки.
Консультация терапевта: анемия гипохромная тяжелой степени тяжести неуточненного генеза.
Консультация невролога: нейросифилис с бульбарными проявлениями пирамидной недостаточности.
На основании этих данных установлен диагноз: поздний нейросифилис с симптомами А52.1.
Другие симптомы позднего сифилиса (сифилис костей, гумма, сифилис синовиальный) А52.7.
Больному проведены 2 курса специфической терапии: бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 12 млн ЕД в/в капельно, 2 раза в сутки, 20 дней, перерыв 2 недели. На фоне лечения улучшилось общее самочувствие, уменьшилась головная боль, слабость в суставах.
Приведенное наблюдение свидетельствует о том, что недостаточная осведомленность специалистов о клинических особенностях сифилитической инфекции в ее поздних проявлениях может иметь очень опасные последствия. Особенно удручает то, что удлинение диагностического маршрута произошло по вине дерматовенеролога. Отрицательное отношение пациента к собственному здоровью, возможно, спровоцированное заболеванием, и неадекватные действия лечащего врача привели к тяжелому, калечащему исходу.
При выяснении причин поражения внутренних органов и центральной нервной системы неоценимую помощь оказывает правильно собранный анамнез, который обязательно должен включать следующие сведения.
Особую настороженность следует проявлять в отношении пациентов моложе 40 лет, не страдавших до последнего времени какими-либо соматическими заболеваниями. Напоминаем, что любой клинический вариант поздней сифилитической инфекции является показанием для исследования ликвора!
Все вышесказанное позволяет сделать вывод: на сегодня проблема сифилиса остается такой же актуальной, как и много веков назад. В наши дни клинические проявления позднего сифилиса так же многообразны, как и в допенициллиновую эпоху. Гиподиагностика поздних форм иногда приводит к довольно тяжелым, а порой — трагическим последствиям. Обращает на себя внимание то, что многие врачи продолжают делать акценты и верифицировать сифилис только по результатам серологических тестов. Недостаточная осведомленность специалистов о клинических особенностях сифилитической инфекции в ее поздних проявлениях делает необходимым изменение направления организационной работы с ними, а также более активное вмешательство дерматовенерологов в диагностический процесс. Внедрение в лабораторное обследование таких серологических методов, как ИФА и РПГА, позволяет оптимизировать диагностику сифилиса не только в его ранних, но и поздних проявлениях. Рост заболеваемости латентными, висцеральными формами, врожденным и нейросифилисом свидетельствует о несомненной актуальности проблемы и определяет контроль сифилитической инфекции в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении. В этих условиях необходим научно обоснованный подход к анализу постоянно меняющейся ситуации распространения сифилитической инфекции в различных возрастных и профессиональных группах и разных регионах.
Литература
ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань
Лечение венерических заболеваний
Сифилис, Гонорея и другие заболевания передающееся половым путем
Вирусы сифилиса и гонореи
Заболевания, передающиеся половым путём (ЗППП), или инфекции, передаваемые половым путём (ИППП) — под этими терминами понимают получение инфекций через любой половой акт (вагинальный, оральный, анальный) или напрямую через кровь.
Инфекции, преимущественно передающиеся половым путём, в отечественной медицине принято выделять в группу венерических заболеваний (СИФИЛИС, ОН ЖЕ МЯГКИЙ ШАНКР, ГОНОРЕЯ (в народе – ТРИППЕР), ХЛАМИДИОЗ, МИКОПЛАЗОМ, УРИПЛАЗМОЗ и других заболеваний ППП)
В наше время, в сознании людей самыми страшными инфекциями, передающимися половым путем или через кровь, являются – ВИЧ и гепатиты. И многие, ошибочно считают, что венерические болезни (в классическом понимании) не так уж страшны и можно их вылечить самостоятельно, посмотрев в интернете схему лечения, или найдя «подходящий» препарат в аптеке.
Самолечение и лечение с помощью интернета
Самолечение – бич современности, хотя такое явление вполне объяснимо. Государственная медицина – отталкивает своим равнодушием и волокитой, а частным клиникам многие попросту не доверяют, боясь «пустого выкачивания денег за несуществующие болезни», отсюда и расцвет самолечения. Но, если, выпив таблетку от головной боли по совету фармацевта или форума, без должного обследования, человек делает хуже только самому себе, то пытаясь лечить венерические заболевания самостоятельно – он подвергает опасности окружающих.
1 Лечение ГОНОРЕИ. 
Симптомы гонореи
Гонорея, триппер, «гусарский насморк» — самое распространённое венерическое заболевание, передающееся половым путем. Вызывается гонококками (Neisseria gonorrhoeae) — грамотрицательными диплококками.
И для мужчин, и для женщин симптомы острой гонореи (свежей) практически одинаковые:
1. Гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
2. Зуд, жжение в области наружных половых органов, в том числе при мочеиспускании. (У мужчин частые позывы)
3. Болезненность во время половых контактов (диспареуния);
4. Дискомфорт или боль в области нижней части живота.
5. Отёчность половых органов
При поражении аноректальной области у лиц обоих полов симптомы не настолько ярко выражены, может наблюдаться:
1. Зуд, жжение в заднем проходе
2. Болезненность при дефекации
3. Гнойные, слизистые или кровяные выделения из прямой кишки
4. Покраснение или отёк анального отверстия
При поражении ротоглотки (гонококковый фарингит):
1. Чувство сухости в ротоглотке;
2. Боль, усиливающаяся при глотании;
3. Осиплость голоса.
4. Покраснение и отёчность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин с пленчатыми наложениями.
При гонококковой инфекции глаз – болезненность, отёчность, покраснение, слезотечение, гнойные выделения поражённого глаза.
При всей, кажущейся простоте, выявлении гонореи – такие же симптомы бывают и при грибковой инфекции, герпесе, опухолях и кистах органов малого таза. Поэтому для постановки диагноза необходим осмотр врачом дерматовенерологом, забор мазка, в некоторых случаях – анализ крови.
В случаях несвоевременного обращения к врачу или самолечении, гонорея приобретает хроническую или скрытую форму.
Самолечение
Гонококк не та бактерия, которую организм может побороть самостоятельно, но так как иммунитет все-таки работает, симптомы нелеченой гонореи приобретают смазанный характер. По прошествии времени человек уже начинает забывать тот острый дискомфорт, который приносила ему гонорея в начале заболевания, и периодически появляющиеся жжение, рези, выделения из половых органов воспринимаются как «проявления некого дисбактериоза», в то время как болезнь продолжает делать своё пагубное для организма дело.
Нарушение менструального цикла
У женщин могут начаться нарушения менструального цикла, непроходимость труб – дальнейшее бесплодие, хроническая боль при половом акте. У мужчин – воспаление яичек, простатит, нарушение эрекции, снижение качества спермы. Воспаление мочевого пузыря – у лиц обоих полов.
Воспаление мочевого пузыря
При хронической гонорее аноректальной области – воспалительные явления кишечника, хронические запоры, некроз кишки.
При хроническом течение гонореи ротоглотки – гонококки могут привести к пневмонии, воспалению головного мозга, эндокардиту и перикардиту – воспалению внутренней и серозной оболочки сердца, к поражению печени.
Бесконтрольный приём препаратов, в неправильной дозировке приводит к скрытой форме гонореи – возможное полное отсутствие симптомов. Последствия скрытой формы такие же, как и у хронической, только лечению скрытая форма гонореи поддаётся ещё сложнее из-за возможной невосприимчивости к антибактериальным препаратам.
Симптомы сифилиса
Сифилис – тяжёлое инфекционное заболевание. Бледная трепонема передается преимущественно половым путем, поражает кожу, слизистые оболочки, нервную систему и опорно-двигательный аппарат.
По данным официальной статистической отчётности общая заболеваемость сифилисом снижается, в тоже время количество выявленного третичного, нейросифилиса, позднего скрытого становится больше.
Первичный сифилис – характеризуется образованием шанкра (язвы) в месте занесения инфекции (половые органы, анальное отверстие, ротовая полость, любой другой участок тела, соприкоснувшийся с инфекцией).
Шанкр (язва) может сохраняться от 2-х до 4-х недель, затем полностью разрешается (проходит). Человеку начинает казаться, что все в порядке и возникновение подобной язвы вызвано не заражением. Спустя определённое время (месяц-два) на теле может появится сыпь – это уже признаки вторичного сифилиса.
Симптомы вторичного сифилиса 
Симптомы вторичного сифилиса
Сыпь тоже может пройти самостоятельно и некоторое время (даже несколько лет) человека вообще не будет ничего беспокоить, но бледная трепонема – очень коварна и, спрятавшись в глубинах организма, она начинает поражать внутренние органы и опорно-двигательный аппарат. У больного начинаются симптомы, которые меньше всего могут говорить о сифилисе, он безрезультатно годами борется с болезнями, причиной возникновения которых явилась бледная трепонема – сифилис, в данном случае уже третичный сифилис.
Вышеописанные симптомы – классические. В настоящее время, в связи с бесконтрольным приёмом различных противовирусных и антибактериальных препаратов с «профилактической целью от простуды», употреблением продуктов, содержащих антибиотики, – симптоматика первичного, да и вторичного сифилиса сильно искажена.
Повторимся, позднего лечение скрытого сифилиса и нейросифилиса (с поражением нервной системы) в последние годы становится всё больше. Это связано с безответственным отношением людей к себе и своему окружению, и, опытом прошлого – угрозой длительного, изматывающего лечения, страха огласки. Люди молча переносят проходящие симптомы сифилиса, ищут лечение в интернете, заедают первичные проявления антибиотиками и загоняют болезнь вглубь, делая полное излечение очень сложным, а порой не возможным.
В настоящее время для лечения сифилиса используются антибиотики преимущественно 4-ого – 5-ого поколения (строго по назначению врача), с обязательной пробой на чувствительность к тому или иному препарату, и их уже не нужно колоть по несколько раз в день целый месяц. Лечение может быть анонимным и амбулаторным – это не противоречит действующему законодательству и медицинским протоколам. Больного сифилисом ведут ОТ и ДО.
ОТ постановки диагноза и стадии заболевания при помощи современных тестов.
ДО излечения с ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ контролем лечения как в процессе, так и после.
Берегите себя и своих близких. Помните!
При любых неприятных ощущениях в половой сфере (капает, жжет, высыпания) приходите к врачу дерматовенерологу. Оплатив консультацию специалиста, Вы сэкономите на ненужных анализах, которые стало так модно назначать себе самостоятельно, в которых Вы, если не обладаете медицинскими знаниями, навряд ли сможете разобраться, и, сэкономите на лекарствах, которые «назначит» Вам работник аптеки.
Если у Вас один постоянный половой партнёр и даже если Вас ничего не беспокоит – 1 раз в год сдайте анализ крови на 4 обязательных инфекции (ВИЧ, гепатит В, гепатит С, сифилис) и мазок на флору.
Если Вы сексуально активны, любите разнообразие в половых отношениях, независимо используете или нет презервативы, даже при отсутствии симптомов – анализ крови на 4 обязательных инфекции (ВИЧ, гепатит В, гепатит С, сифилис) и мазок на флору – хотя бы 1 раз в 6 месяцев.
