Современная стратегия ведения пациента с предраковыми заболеваниями желудка
Представлен обзор, обобщающий существующие международные рекомендации по ведению пациентов с атрофическим гастритом, кишечной метаплазией и дисплазией желудка. Показано, что пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией имеют повы
The review summarize existing international recommendations for managing patients with atrophic gastritis, intestinal metaplasia and gastric dysplasia. It is shown that patients with chronic anthropic gastritis or intestinal metaplasia have an increased risk of stomach adenocarcinoma development. Helicobacter pylori eradication tends to relieve indications of chronic nonatrophic gastritis and can lead to partial regression of atrophic gastritis, and reduces the risk of stomach cancer development.
Несмотря на успехи в области диагностики и лечения, рак желудка остается серьезной проблемой в мировом масштабе, занимая шестое место по уровню заболеваемости и второе — в структуре смертности от онкологических заболеваний [1–2]. Самые высокие показатели отмечаются в странах Восточной и Центральной Азии, Латинской Америке, самые низкие — в Северной Америке. В Восточной Азии заболеваемость раком желудка составляет 32,1 на 100 000 у мужчин, 13,2 — у женщин, в Южной Корее — 57,8 и 23,5 на 100 000, в Японии 40,7 и 16,0 на 100 000 для мужчин и женщин соответственно [1–2]. Наименьшая заболеваемость наблюдается в Северной Америке и большинстве районов Африки. Так, в Соединенных Штатах Америки (5,5 на 100 000 у мужчин; 2,8 — у женщин) [1]. Россия относится к странам с умеренным риском рака желудка, наряду с Португалией, Сингапуром, Эстонией. По итогам 2018 г., согласно российской статистике, в структуре общей заболеваемости удельный вес опухолей желудка достигал 20,4 на 100 000 населения у мужчин и 8,8 — у женщин [3]. Улучшение эпидемиологической ситуации по раку желудка наблюдается, как правило, в странах, где разработаны профилактические мероприятия, высокий уровень осведомленности населения и длительное время существуют национальные программы скрининга и ведения пациентов с предраковыми заболеваниями [4].
Цель представленного обзора — обобщение существующих международных рекомендаций по ведению пациентов с атрофическим гастритом, кишечной метаплазией и дисплазией желудка.
В 2012 г. Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), Европейской группой по изучению Helicobacter и микробиоты (EHMSG), Европейским обществом патологов (ESP) и Португальским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (SPED) были разработаны первые международные рекомендации по лечению предраковых состояний и изменений желудка (MAPS I). В 2019 г. опубликована обновленная версия рекомендаций под названием MAPS II [4]. Данные рекомендации были представлены на рассмотрение в разных странах.
Различные формы рака имеют свои специфические характеристики, знание которых позволит оптимизировать диагностику рака желудка на ранних стадиях. Подавляющее большинство раков желудка — аденокарциномы (АК, около 90%), которые происходят из желез слизистой оболочки желудка. Аденокарциномы желудка (АКЖ) подразделяют на кардиальные и некардиальные. Выделяют два основных гистологических типа некардиальных АКЖ: диффузные и кишечные. Кардиальной формой рака желудка является некардиальная аденокарцинома кишечного типа (90% АКЖ). Последняя имеет строение опухоли, сходное с картиной рака кишки. Для них характерны отчетливые железистые структуры, состоящие из высокодифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щеточной каемкой. Диффузный тип опухоли представлен слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные клетки) и характеризуется диффузным инфильтративным ростом. Возможен смешанный тип — в опухоли присутствуют участки кишечного и диффузного типа [5]. Дифференцированный тип чаще встречается у пожилых мужчин и развивается медленно, тогда как диффузный тип чаще встречается у женщин более молодого возраста и имеет худший прогноз [5].
Обзор представленных рекомендаций не распространяется на наследственный/семейный диффузный рак желудка, для которого разработаны специальные рекомендации [6].
Аденокарцинома желудка кишечного типа представляет собой окончательный исход последовательности «воспаление — атрофия — метаплазия — дисплазия — карцинома», известной как каскад Корреа [7–11].
Рекомендация 1 (MAPS II). Пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией подвержены риску развития аденокарциномы желудка (высокий уровень доказательности) [4].
Хронический атрофический гастрит и кишечную метаплазию (КМ) рассматривают как предраковые состояния, поскольку они сами по себе связаны с риском развития рака желудка и на их фоне возможно развитие дисплазии и аденокарциномы [7–11].
Рекомендация 2 (MAPS II). Гистологически подтвержденная кишечная метаплазия — наиболее надежный маркер атрофии слизистой оболочки желудка (высокий уровень доказательности) [4].
Рекомендация 3 (MAPS II). Необходимо выявлять пациентов с гастритом на поздних стадиях, т. е. с атрофией и (или) кишечной метаплазией, слизистой оболочки как антрального отдела желудка, так и тела желудка, поскольку считается, что они подвержены более высокому риску развития аденокарциномы желудка (умеренный уровень доказательности, сильная рекомендация).
Рекомендация 4 (MAPS II). Дисплазию тяжелой степени и инвазивную карциному следует рассматривать как исходы, которые необходимо предотвратить при лечении пациентов с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией (умеренный уровень доказательности, сильная рекомендация).
Рекомендация 5 (MAPS II). У пациентов с эндоскопически определяемыми патологическими изменениями, указывающими на дисплазию легкой или тяжелой степени или карциному, следует определить стадию заболевания и начать лечение (высокий уровень доказательности, сильная рекомендация).
Рекомендация 6 (MAPS II). Эндоскопия высокого разрешения в сочетании с хромоэндоскопией более эффективна, чем эндоскопия высокого разрешения в белом свете, при диагностике предраковых состояний желудка и неопластических поражений на ранней стадии (высокий уровень доказательности).
Рекомендация 7 (MAPS II). При наличии возможности и после надлежащего обучения для диагностики предраковых состояний желудка следует применять виртуальную хромоэндоскопию с увеличением или без увеличения изображения, что позволяет выполнять контролируемую биопсию на участках атрофических и метапластических изменений, а также обеспечивает выявление неопластических поражений (умеренный уровень доказательности, сильная рекомендация).
Рекомендация 8 (MAPS II). Для надлежащего определения стадии предраковых состояний желудка первая диагностическая эндоскопия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта должна включать взятие биопсийных образцов из желудка для определения наличия инфекции Helicobacter pylori и выявления атрофического гастрита на поздних стадиях (умеренный уровень доказательности, сильная рекомендация) [4].
Рекомендация 9 (MAPS II). Следует выполнить биопсию как минимум на двух топографических участках (по малой и большой кривизне, как в антральном отделе желудка, так и в теле желудка). Следует дополнительно выполнить биопсию видимых предполагаемых неопластических поражений (умеренный уровень доказательности, сильная рекомендация) [4].
Рекомендация 10 (MAPS II). Для выявления пациентов с гастритом на поздних стадиях можно использовать системы гистопатологического определения стадии заболевания (например, оперативную систему оценки гастрита (OLGA) и оперативную систему оценки гастрита, основанную на кишечной метаплазии (OLGIM)). Стадии III и IV могут указывать на пациентов, подверженных более высокому риску развития рака желудка [12].
Следует рассмотреть возможность выполнения дополнительной биопсии из угла желудка (умеренный уровень доказательности, слабая рекомендация). Данный подход позволяет обеспечить максимальную степень выявления пациентов с предраковыми состояниями, в особенности в случаях, когда применение хромоэндоскопии для прицельной биопсии невозможно [4].
В случае выявления патологического изменения и результатов эндоскопической оценки, указывающих на наличие дисплазии, рекомендуется проводить резекцию патологического участка без дополнительной биопсии [4].
При наличии возможности для диагностики предраковых состояний желудка следует применять виртуальную хромоэндоскопию с увеличением или без увеличения изображения, что позволяет выполнять контролируемую биопсию на участках атрофических и метапластических изменений, а также обеспечивает выявление неопластических поражений. Эндоскопия высокого разрешения в сочетании с хромоэндоскопией более эффективна, чем эндоскопия высокого разрешения в белом свете, при диагностике предраковых состояний желудка и неопластических поражений на ранней стадии. Если при такой эндоскопии высокого разрешения не выявлены патологические изменения, рекомендуется выполнить биопсию для определения стадии гастрита (если ее не выполняли ранее) и эндоскопическое наблюдение в течение от 6 месяцев (при дисплазии тяжелой степени) до 12 месяцев (при дисплазии легкой степени) [4].
Дисплазия желудка представляет собой предпоследнюю стадию последовательности желудочного канцерогенеза. Ее определяют как гистологически подтвержденные неопластические изменения эпителия без признаков тканевой инвазии, что указывает на непосредственное неопластическое предраковое изменение [13]. Всемирная организация здравоохранения подтвердила классификацию дисплазии/интраэпителиальной неоплазии [14]:
Диагноз «неопределенная дисплазия/неоплазия» не следует изначально рассматривать как безобидный, несмотря на то, что у большинства пациентов прогноз будет благоприятным. В действительности в одном из исследований было установлено, что 26,8% резецированных поражений, классифицированных как неопределенная дисплазия/неоплазия по результатам биопсии перед резекцией, фактически представляли собой неопластические поражения (5,0% — аденома и 21,8% — ранний рак желудка) [15].
Следует помнить, что даже дисплазия легкой степени может представлять собой злокачественное новообразование [16].
В случае видимых патологических изменений одной эндоскопической биопсии недостаточно для диагностики злокачественного новообразования, при наличии любого эндоскопически определяемого патологического изменения с любыми неопластическими изменениями необходимо производить его эндоскопическую резекцию[4].
Рекомендуется проверка гистологических препаратов и немедленная (в кратчайшие возможные сроки) повторная оценка с применением эндоскопии высокого разрешения и хромоэндоскопии [4].
При отсутствии эндоскопически определяемых патологических изменений у пациентов с дисплазией рекомендуется выполнять немедленную повторную оценку с применением эндоскопии высокого разрешения и хромоэндоскопии (виртуальной или с применением красителя) [4].
Пациентам с неопределенной дисплазией, дисплазией, как и с карциномой, диагностированными на основании результатов неприцельной биопсии, необходимо дообследование и лечение только в клиниках, специализирующихся на диагностике и эндоскопическом лечении рака желудка [4].
Неинвазивные методы диагностики предраковых изменений слизистой оболочки желудка
Низкий уровень пепсиногена I в сыворотке крови и (или) низкое соотношение пепсиногена I/II позволяет выявлять пациентов с атрофическим гастритом на поздних стадиях. У таких пациентов рекомендуется выполнять эндоскопию, в особенности при отрицательном результате серологического теста на H. pylori. В качестве предельных значений указывается уровень пепсиногена I
* ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва
** ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, Омск
*** МЦ ЦБ РФ, Москва
**** ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России, Томск
# ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Краснодар
## ГБУЗ ГБ № 3 г. Сочи Минздрава КК, Сочи
### ИГМАПО — филиал ФГОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Иркутск
#### ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск
@ ФГБОУ ВО УрГМУ Минздрава России, Екатеринбург
@@ ФГБОУ ВО Южно-Уральский ГМУ Минздрава России, Челябинск
Современная стратегия по ведению пациента с предраковыми заболеваниями желудка/ Л. Б. Лазебник, Е. А. Лялюкова, Г. В. Белова, И. В. Долгалёв, Н. В. Корочанская, В. К. Косёнок, А. С. Лялюкова, Е. В. Онучина, М. М. Петрова, Л. В. Прохорова, А. С. Сарсенбаева
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2019; Номера страниц в выпуске: 60-64
Теги: хронический атрофический гастрит, кишечная метаплазия, аденокарцинома желудка
Признаки появления и методы лечения субатрофического гастрита
Гастрит антральный субатрофический – патология, при которой слизистая желудка не справляется со своими функциями. Такое состояние возникает из-за появившихся на стенках желудка атрофированных участков. В итоге из-за уменьшившегося количества желез снижается секреторная функция.
Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.
Симптомы субатрофического гастрита
Симптомом субатрофического гастрита может быть неприятный запах изо рта.
Первым симптомом данного заболевания считается чувство тяжести в животе, ощущение переполненного желудка, которое долго не проходит. Затем появляется неприятный запах изо рта.
Чуть позже человек замечает, что с ним слишком часто случаются пищевые отравления. Затем добавляются такие признаки:
Чтобы справиться с ситуацией, надо провести комплексное обследование. Ведь большинство симптомов совпадает со многими другими заболеваниями ЖКТ. По перечисленным выше признакам вообще трудно сказать, что с человеком.
Полезная статья? Поделись ссылкой
Такое состояние встречается очень часто. Только эндоскопическое обследование поможет с постановкой точного диагноза, надо проанализировать состояние слизистой полости желудка, выполнить ряд других важных процедур.
Если развивается субатрофический гастрит, значит, отмирают клетки, которые отвечают за выработку пепсина, соляной кислоты. На пораженных участках вместо клеток слизистой появляются клетки соединительной, эпителиальной ткани. А эти виды клеток не могут вырабатывать нужные ферменты желудочного сока.
В результате таких изменений желудочный сок производится в недостаточном объеме, от этого страдает уровень кислотности. В конечном итоге все может привести к недопустимому истончению стенок желудка. Ситуация становится еще опаснее, когда процесс распространяется на весь орган.
Так что гастрит – это начало атрофии желудочных стенок. Поэтому так важно поставить диагноз на начальной стадии. Ведь в это время несложно остановить разрушительный процесс и спасти здоровье. Для этого надо принимать назначенные препараты, придерживаться диеты.
При усугублении ситуации с субатрофическим гастритом человек перестает воспринимать молочные продукты. Из-за проблем с пищеварением в организм поступает все меньше и меньше полезных веществ. Именно нехватка минералов, витаминов приводит к общей слабости.
Далее может развиться анемия, иногда ухудшается зрение, ломаются, редеют волосы, слоятся ногти. Отдельные функции организма заметно ослабевают.
О симптомах и лечении атрофического гастрита расскажет вилеосюжет:
Причины развития болезни
Бактерия Хеликобактер считается основной причиной гастрита.
Медики основной причиной любого гастрита считают заражение бактериями Хеликобактер.
Данные бактерии вольготно чувствуют себя на слизистой желудка. Они провоцируют не только гастриты.
Язвы, полипы, эрозии – результат действия данных микроорганизмов.
В организм они проникают через загрязненную воду, продукты, зараженные данными бактерии, а также через слюну.
Они не могут жить на открытом воздухе. Поэтому соблюдение гигиены и элементарная осторожность могут от них уберечь. После заражения сначала больной сталкивается с поверхностным гастритом. Эффективное лечение на данной стадии помогает выздороветь, забыть о проблемах с желудком.
При отсутствии адекватных мер первичный гастрит переходит в атрофический, который прогрессирует довольно быстро и приводит к печальным последствиям. Дополнительными факторами, влияющими на развитие серьезной стадии недуга, являются следующие:
Все перечисленные факторы довольно серьезные. Даже одна из вышеназванных причин значительно повышают риски появления патологии ЖКТ. Всем известно, что вредные привычки негативно влияют на здоровье.
Гастрит – одно из проявлений воздействия вредных веществ, попадающих вместе с табаком и алкоголем в организм. Место расположения патологических очагов может быть различным. Когда поражение сначала появляется в нижней части желудка, гастрит называют антральным.
Антральный субатрофический гастрит имеет определенный набор признаков. Во-первых, причины его появления могут быть самыми разным. Во-вторых, любой из перечисленных осложняющих факторов может провоцировать данную патологию. В-третьих, в короткие сроки развивается хроническая форма.
При данном заболевании недопустимо самолечение. Поскольку по симптоматике оно напоминает многие болезни ЖКТ, требуется специальное обследование. Если гастроэнтеролог на раннем этапе поставит диагноз и начнет грамотно лечить заболевание, можно легко преодолеть болезнь, остановив ее развитие.
Если человек не получит лечения, соответствующего его состоянию, то гарантированно разовьется хроническая форма.
Преодолеть болезнь тогда будет крайне сложно, практически невозможно. Закончиться все может предраковым состоянием и даже появлением злокачественных образований.
Особенности лечения
Без витамина В12 невозможно добиться выздоровления.
Чтобы определиться с порядком лечения, надо изучить анамнез больного, потому что при назначении терапии необходимо учитывать состояние пациента.
Также изучается, на какой стадии находится заболевание. Общая последовательность действий, связанных с лечением гастрита сводится к следующему:
Поскольку желудок остро реагирует на эмоциональные нагрузки, больному надо исключить стрессы, нервные срывы, переутомления, перенапряжения.
Лечение народными средствами
Из прополиса и водки делают отличное заживляющее средство.
Не все считают возможным принимать лекарства, опасаясь за свое здоровье. Ведь почти все лекарства имеют противопоказания. Такие люди обычно пользуются средствами народной медицины. Это неслучайно. Опыт народного целительства хранит множество эффективных рецептов лечения желудка:
Несмотря на действенность народных средств, начинать лечение надо с обследования, с консультации гастроэнтеролога. Просто без серьезного обследования невозможно определить степень развития заболевания, охарактеризовать его особенности.
Могут возникнуть ситуации, когда человек с пониженной кислотностью будет по совету знакомых принимать облепиховое масло и тем самым только ухудшит ситуацию. Если принимать противовоспалительные отвары, можно заглушить симптомы, приостановить воспаление, но не излечить его.
В результате ситуация ухудшится, а хроническую форму лечить будет гораздо сложнее. В результате такого попустительства очень легко можно довести свое состояние до предракового.
Некоторые специалисты отказываются использовать термин «субатрофический гастрит». По их мнению, существует только атрофический вид болезни, но это не меняет очевидный факт: перед возникновением атрофии на слизистой оболочке желудка появляются первичные изменения. Именно эти признаки, их особенности и методы лечения освящаются в этой статье.
Как распознать субатрофические изменения?
Выделяют мультифокальный и аутоиммунный субатрофические формы.
Аутоиммунный тип возникает вследствие генетических нарушений. Она может способствовать возникновению различных опухолей, но большинство из них доброкачественные.
При проникновении инфекции Helicobacter pylori, употреблении недостаточного количества фруктов и овощей, проникновении в организм токсических веществ и нитратов с пищей развивается мультифокальный тип болезни.
Мультифокальный субатрофический гастрит опасен тем, что существует высокая вероятность перехода его в злокачественное новообразование.
Симптоматика
Распознавание ранних симптомов – ключ к своевременному и успешному лечению, поэтому следует обратить внимание на следующие признаки:
Что видит врач при эндоскопическом исследовании
Фагогастродуоденальная эндоскопия (ФГДС), при подозрении на патологию, проводится в обязательном порядке.
Изменения слизистой желудка проявляются следующим образом:
В области измененных участков истончается внутренняя выстилка желудка, отмирают ткани и замещаются соединительной тканью. В этих местах прекращается выработка желудочного сока и вообще любое участие в процессе пищеварения.
Но! Субатрофический гастрит хорош тем, что все патологические изменения на этой стадии прекрасно лечатся.
Антральная форма болезни
Начальные атрофические изменения могут быть локализованы в разных областях. Если патологический очаг расположен в нижней части тела желудка, он носит название «антральный субатрофический гастрит».
Он имеет ряд индивидуальных отличий, позволяющих осуществить точную диагностику:
Признаки сходны с теми, что наблюдаются при субатрофическом гастрите, поэтому самостоятельно невозможно определить, локализуется ли болезнь в антральной части желудка, или нет.
Совет: при возникновении любых неприятных или настораживающих симптомов следует немедленно обратиться за медицинской помощью.
Лечение
Ранняя и правильная диагностика при подозрении на субатрофический гастрит очень важна. Если упустить момент и запустить болезнь – возможно появление предраковых изменений или даже злокачественных опухолей.
Предупреждение: идентификация достаточно сложна и точный диагноз можно поставить только при прохождении тщательного обследования.
Приблизительный план лечения
Точнее: исключение из рациона жирной, сладкой, жареной, соленой и острой пищи.
Народная медицина: поможет или нет?
Не все больные относятся с доверием к лекарствам. Многие считают, что вреда от них больше, чем пользы и лечатся травами и отварами в домашних условиях. Действительно ли лечение народными средствами субатрофического гастрита настолько эффективно, что можно игнорировать медикаментозную терапию?
Эксперты нетрадиционной медицины согласны с гастроэнтерологами в том, что диету соблюдать необходимо. Дальше их рекомендации расходятся в прямо противоположные стороны.
Народные лекари советуют пить отвары из аптечной ромашки, цветков черной бузины, мелиссы, перечной мяты, плодов фенхеля и липовых соцветий. Они способствуют снятию воспаления на слизистой оболочке желудка.
Предупреждение: к сожалению, снятие воспаления не означает, что атрофированные ткани восстановились. Скорее всего, процесс будет прогрессировать, перейдет в хроническую стадию и субатрофические изменения постепенно перейдут в атрофические. Отсутствие должного лечения может привести к развитию рака.
Не следует пренебрегать услугами врачей-специалистов. Только комплексная терапия и соблюдение строгой диеты могут гарантировать полное выздоровление. Если же заболевание не лечить, то велик риск со временем стать жертвой атрофического гастрита. Этому заболеванию мы посвятили отдельную статью: Как понять, что у вас развился атрофический гастрит? Чем опасно это заболевание? А к обещаниям целителей вылечить любую болезнь посредством волшебных и совершенно безвредных напитков следует отнестись, мягко говоря, с опаской.
Нарушения работы желудка могут привести к расстройству функциональности всего организма. Гастрит — это неприятное, однако при правильном лечении не смертельное заболевание. Лечить его нужно обязательно на любой стадии развития. Достаточно распространенным является субатрофический гастрит.
Причины заболевания
Представленное воспаление можно обнаружить на начальной стадии развития заболевания, при котором слизистая оболочка уже начинает изменяться. Субатрофический гастрит провоцируют такие факторы:
В принципе, существует масса других факторов, которые способны вызвать субатрофический гастрит. Однако для определения схемы лечения необходимо пройти тщательное обследование.
Симптоматика
Если у вас развивается указанная патология, то она может быть незаметной на протяжении длительного времени. Однако в один прекрасный момент она проявится. Симптомы обычно таковы:
Так как во время развития заболевания страдает пищеварение, то полезные вещества начинают плохо усваиваться. Это, в свою очередь, приводит к дисфункции других систем организма. У больных начинаются проблемы с ростом волос и ногтей, темп регенерации кожи снижается.
Разновидности болезни
Прежде чем начать лечить хронический субатрофический гастрит, необходимо определить его вид. Существуют такие разновидности заболевания:
Особенности диагностики
Перед тем как начинать лечение патологии, необходимо пройти полное обследование. Это даст возможность назначить эффективную терапию. Диагностика включает:
Нужно отметить, что даже глубокий субатрофический гастрит вылечивается достаточно быстро, если терапию начать вовремя.
Как правильно лечить патологию?
Доктор после обследования назначит медикаментозные препараты, которые помогут устранить не только симптоматику патологии, но и причину, вызвавшую ее. Желательно подбирать такие лекарства, которые не спровоцируют еще большее повреждение слизистой оболочки. Итак, субатрофический гастрит лечится таким образом:
Народное лечение
Если у вас субатрофический гастрит, лечение народными средствами тоже может дать хороший эффект. Но такую терапию обязательно следует согласовать с врачом. Вам помогут такие рецепты:
Как необходимо питаться?
Главным принципом лечения любого желудочного заболевания является правильное питание. Диета при субатрофическом гастрите предполагает:
Профилактика болезни
Если вы не хотите тратить деньги на лечение такого заболевания, как субатрофический гастрит, то лучше соблюдать меры предосторожности:
Как видите, избежать проблем с желудком можно. Нужно только захотеть. Будьте здоровы!
