Терминальная глаукома
Автор:
Терминальной глаукомой принято называть конечную стадию заболевания, при наступлении которой развивается необратимая слепота (с возможным сохранением светоощущения).
Патогенез и симптомы
Конечная терминальная стадия – это возможный исход заболевания, если лечение глаукомы не проводилось. Она обусловлена постепенным нарастанием изменений глазного дна: атрофией зрительного нерва, дистрофическими процессами сетчатки. При этом происходит резкое снижение остроты зрения и практически полностью пропадает периферическое зрение.
Также существует понятие и «терминальной болящей глаукомы». Оно применимо, когда заболевание сопровождается серьезным болевым синдромом. Боль при этом, носит резкий, изматывающий характер, иррадиирует в половину головы и лица. По силе ее можно сравнить с зубной болью и ощущениям, характерным для невралгии тройничного нерва. Подобную боль сложно лечить медикаментозными препаратами. И только оперативное вмешательство позволяет нормализовать внутриглазное давление и купировать болевой синдром.
К другим симптомам данного состояния можно отнести:
Описанная симптоматика становится результатом отека роговицы с раздражением ее нервных окончаний. Роговичные ткани становятся бессильны противостоять проникновению инфекционных агентов, поэтому заболевание нередко осложняется кератитами (воспалениями роговицы), иридоциклитами (воспалениями тканей радужки), перфорацией и прободением роговицы и пр.
Профилактика терминальной глаукомы
Основная опасность глаукомы состоит в минимальных клинических ее проявлениях. Если больного ничего не беспокоит, то и обращаться к врачу он не спешит. Однако в этот момент, на глазном дне могут нарастать патологические изменения, а острота зрения снижаться. Поэтому профилактические осмотры у офтальмолога, с периодичностью раз в год, стоит проходить даже людям абсолютно здоровым.
После выявления глаукомы, наблюдаться у офтальмолога необходимо не реже 2 или даже 3 раз ежегодно (частота посещений специалиста определяется индивидуальными особенностями течения заболевания). Регулярные офтальмологические осмотры, получение комплексного лечения со своевременной коррекцией плановой терапии дают возможность избежать прогрессирования в течении заболевания, а значит и наступления слепоты.
Наши врачи, которые сохранят Вам зрение при глаукоме:
Лечение
Основной целью терапии при терминальной стадии заболевания является:
На сегодняшний день ведется активное внедрение малоинвазивных хирургических методов лечения глаукомы, которые позволяют нормализовать внутриглазное давление, посредством улучшения дренажной функции органа зрения, что дает возможность сохранить глаз.
При невозможности выполнения органосохраняющей операции проводят энуклеацию (удаление) глаза.
В Московской Глазной Клинике проводится комплексная диагностика глаукомы, с разработкой индивидуальной схемы лечения любой стадии заболевания. Обширный клинический опыт наших специалистов и наличие современных технических средств, позволяют получать максимально возможные положительные результаты даже в самых запущенных случаях болезни.
В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий. Опытные рефракционные хирурги, детальная диагностика и обследование, а также большой профессиональный опыт наших специалистов позволяют обеспечить максимально благоприятный результат для пациента.
Среди несомненных достоинств нашей клиники для пациентов следует назвать опытный персонал, заслуживший безупречную репутацию в течение многих лет работы. В клинике работают специалисты, имеющие отличную теоретическую подготовку и многолетний практический опыт в ведущих клиниках и научно-исследовательских институтах Москвы: диагностикой и медикаментозной терапией заболевания занимается к.м.н. Коломойцева Елена Марковна (автор более 45 научных работ и 1 патента) и Щеголева Татьяна Андреевна (аспирант ФГБУ НИИ глазных болезней РАМН).
Специалистом с 30 летним стажем по лазерным методам лечения глаукомы является Эстрин Леонид Григорьевич.
Хирургические вмешательства проводят профессор, доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделением МОКБ Слонимский Алексей Юрьевич и хирург высшей категории Фоменко Наталия Ивановна.
За годы своей работы врачи Московской Глазной Клиники прооперировали более 12 тысяч пациентов и успешно вернули им зрение.
Современное оборудование ведущих мировых производителей является предметом гордости нашей клиники. Использование аппаратуры такого класса обеспечивает стабильные прогнозируемые результаты лечения и значительно снижает риск появления каких-либо осложнений.
Обращаем Ваше внимание на удобное расположение клиники, наличие собственного стационара, а также множество положительных отзывов пациентов. Цены на медицинские услуги в МГК доступны и фиксируются в договоре. Стоимость диагностики и лечения глаукомы можно посмотреть здесь.
Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по многоканальному телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользовавшись формой онлайн-записи.
Особенности течения терминальной глаукомы
Отделение микрохирургии №2
врач-офтальмолог
Козловская Мария Валентиновна
Глаукома — большая группа глазных заболеваний, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления выше приемлемого для данного человека уровня с последующим развитием типичных дефектов поля зрения, снижением остроты зрения и атрофией зрительного нерва.
И зачастую пациенты, заболевшие глаукомой, проходят обследование уже после достижения состояния необратимой слепоты. Такая ситуация возникает вследствие того, что в начале течения заболевания глаукома может никак не проявлять себя, то есть протекать бессимптомно — незаметно для заболевшего. Человек может начать отмечать снижение зрения уже тогда, когда необратимо повреждено более половины волокон зрительного нерва.
Несмотря на серьёзный прорыв в понимании многих проблем глаукомы за последние несколько лет, надо признать, что до сих пор не предложено никаких эффективных методов предупреждения заболевания и его раннего выявления.
При значительном повышении внутриглазного давления в глазу появляется нестерпимая боль, которая иррадиирует в соответствующую половину головы. Пациента беспокоят краснота глаза и слезотечение. Так же возможно появление общей слабости, тошноты и рвоты.
Поэтому-то терминальную глаукому еще называют абсолютной болящей глаукомой, что требует интенсивного медикаментозного и хирургического лечения.
Лечение терминальной (болящей) глаукомы
Лечение терминальной глаукомы сводится к тому, чтобы консервативными или оперативными методами сохранить глазное яблоко как орган с косметической целью и, при этом, чтобы он не беспокоил больного. В том случае если это не удается – прибегают к энуклеации ( удалению) такого глаза.
Консервативное лечение направлено на нормализацию офтальмотонуса путем сокращения выработки внутриглазной жидкости и усиления ее оттока из глазного яблока. На начальной и развитой стадиях глаукомы такое лечение, как правило, высокоэффективно и приводит к нормализации тонуса и сохранению зрительных функций. Но при терминальной стадии консервативное мало эффективно, так как оказывает краткосрочный эффект в силу выраженных анатомических изменений структур угла передней камеры.
Методы хирургического лечения, эффективные в начальных стадиях глаукомы, так же не оправдали себя в терминальной стадии, так как не дают стойкого гипотензивного эффекта и
зачастую сопровождаются большим числом осложнений. Это связано с повышенной проницаемостью сосудов увеального тракта и выраженной фибропластической реакцией с интенсивным рубцеванием вновь созданных путей оттока. Применение имплантатов (дренажей, клапанов) различных модификаций позволяет продлить гипотензивный эффект операции и установить относительно контролируемый уровень ВГД.
Таким образом,несмотря на многообразие медикаментозных, лазерных и хирургических методов лечения глаукомы, наиболее эффективным признано раннее выявление заболевания, поскольку своевременно начатое лечение и адекватный контроль течения глаукомного процесса способствуют его стабилизации с сохранением зрительных функций и дают возможность избежать прогрессирования заболевания и наступления слепоты.
Методы лечения глаукомы
Некоторые ученые полагают, что эффективного метода лечения глаукомы не существует, и что можно говорить лишь об относительно удовлетворительных методиках. Если бы лечебный метод был хорошим, то можно было бы полностью излечить пациента с глаукомой (в крайнем случае, остановить дальнейшее развитие патологического процесса), не повлияв при этом на общее состояние органов оптической системы.
Методики, используемые для лечения глаукомы, можно разделить на три большие группы: медикаментозные, лазерные и хирургические. В зависимости от характера заболевания и особенностей его течения врач определяет наиболее приемлемую тактику в том или ином случае.
Медикаментозное лечение первичной глаукомы
Выделяют три направления консервативной терапии пациентов с глаукомой:
Наиболее важным направлением при лечении глаукомы является устранение внутриглазной гипертензии. Две другие группы лекарств носят, скорее, вспомогательный характер. Очень важно также для пациента правильно организовать свой режим отдыха и труда.
Лекарства, которые снижают уровень внутриглазного давления, следует закапывать регулярно. При этом механизм их влияния на конкретного пациента может быть различным:
Чтобы подобрать оптимальное лечение в конкретном случае, нужно обратиться к офтальмологу, который при определении тактики лечения учитывает большое количество различных факторов. Самолечением заниматься опасно, то есть не рекомендуется самостоятельно назначать или отменять любые антиглаукоматозные лекарства, потому что этом может навредить органам оптической системы.
Во время начала терапии и определения дозы и кратности использования капель, пациент должен посещать врача на протяжении 2-3 недель. Следующий контроль нужно провести через три месяца и затем посещать врача как минимум 4 раза в год. Через 1-2 года следует сменить терапию, так как в этот период возрастает риск развития устойчивости к лекарствам одной группы.
Все препараты, которые снижают уровень внутриглазного давления, разделяют на две группы. К первой относят препараты, уменьшающие продукцию водянистой влаги, а ко второй – вещества, улучшающие ее отток.
Средства, улучшающие отток водянистой влаги
В этой группе имеются лекарства с разным механизмом действия:С
1. Миотики (Карбахол, Пилокарпин).
2. Симпатомиметики (Эпинефрин, Дипивефрин, Глаукон).
3. Простагландины F2- альфа, которые стимулируют увеосклеральный путь оттока внутриглазной влаги. К ним относят Ксалатан (Патанопрост) и Траватан (Травопрост).
Препараты, которые снижают синтез водянистой влаги
Эта группа включает несколько направлений действия лекарств:
1. Селективные симпатомиметики (Клофелин).
2. Бета-адреноблокаторы разделяют на селективные (Бетаксолол, Бетоптик) и неселективные (Тимолол, Окумед, Тимоптик).
3. Ингибиторы карбоангидразы (Трусопт, Дорзоламид, Азопт, Бринзоламид).
Комбинированные лекарства
В некоторых случаях дли снижения количества капель и уменьшения кратности использования, врач назначает комбинированные препараты:
1. Проксофелин содержит в составе проксодолол и клофелин.
2. Фотил состоит из пилокарпина и тимолола.
3. Косопт содержит тимолол и дорзоламид.
4. Нормоглауком состоит из метилпранолола и пилокарпина.
К препаратам первого ряда при лечении глаукомы относят Тимолол, простагландины F2-альфа и Пилокарпин.
Вторая (альтернативная) линия лекарственного лечения глаукомы содержит Бринзоламид, Бетаксолол, Проксодолол, Дорзоламид, Дипивефрин, Клонидин.
Принципы медикаментозной терапии глаукомы
При назначении консервативной терапии для лечения глаукомы врач обычно руководствуется некоторыми принципами:
1. На первом этапе выбирается один из препаратов первой линии. Если эффективность его низкая, то назначают другой препарат из первой линии в монотерапии или в качестве дополнительного лекарственного средства.
2. При наличии противопоказаний или индивидуальной непереносимости препаратов из первой линии, в начале лечения назначают препарат из второй линии.
3. Если врач назначает комбинированную терапию, то лучше использовать готовые капли с двумя составляющими.
4. Периодически (раз в 1-2 года) желательно производить смену лекарства, чтобы снизить риск привыкания.
Терапия острого приступа при закрытоугольной глаукоме
Острый приступ внутриглазной гипертензии должен рассматриваться как критическое состояние, так как оно требует экстренного медицинского вмешательства. При этом уровень внутриглазного давления может достигать 40-60 мм рт.ст., поэтому нужно как можно скорее (в течение первых суток) привести его в норму, в противном случае возникает необратимое и серьезное поражение зрительного нерва (вплоть до слепоты).
Для устранения внутриглазной гипертензии при приступе острой глаукомы, можно использовать следующие подходы:
1. Медикаментозное лечение:
2. Отвлекающие приемы при остром приступе глаукомы могут быть очень полезными. Для этого используют солевые слабительные, горячие ванны для ног, пиявки на височную область, горчичники, банки.
3. Для устранения зрачкового блока и восстановления оттока жидкости желательно выполнить лазерную иридэктомию или иридотомию. Это не только устранит симптомы острого приступа, но и предотвратит развитие рецидива.
4. Если в течение первых суток от начала приступа уровень внутриглазного давления снизить не удается, то выполняют базальную иридэктомию.
Лазерное лечение глаукомы
При лазерном лечении глаукомы врач пытается устранить все блоки на пути оттока водянистой влаги.
Использовать лазер в лечении глаукомы начали с семидесятых годов прошлого века. В наше время для этого применяют лазерные устройства аргонового типа (514 и 488 нм), неодимовые ИАГ-лазеры (1060 м), а также диодные полупроводниковые лазеры (810 нм).
В основе эффективности лазерного лечения лежит нанесение локального ожога в трабекулярной зоне угла глаза. Далее эта ткань подвергается рубцеванию и атрофии. Также механизм действия может быть связан с локальным микровзрывом, при котором развивается деструкция тканей.
Существует большое количество разных типов лазерных операций, но наиболее часто используют иридэктомию (иридотомию) или лазерную трабекулопластику.
К несомненным преимуществам лазерного лечения пациентов с глаукомой следует отнести:
1. Восстанавливаются естественные пути оттока внутриглазной жидкости.
2. Нет необходимости выполнять местное обезболивание (вместо этого проводят капельную анестезию), то есть увеличивается категория пациентов, которые смогут перенести подобное вмешательство.
3. Выполнить лазерное лечения можно в условиях амбулатории.
4. За счет минимального повреждения тканей, при операции период реабилитации также непродолжительный.
5. Не развиваются типичные осложнения, характерные для открытых операций.
6. Достаточно низкая стоимость процедуры.
К возможным недостатком лазерных методик следует отнести:
1. Недостаточная эффективность, которая снижается по мере прогрессирования заболевания.
2. Риск развития реактивного синдрома, который в первые часы после лазерной операции приводит к повышению уровня внутриглазного давления. В дальнейшем это может привести к воспалительным явлениям.
3. Риск повреждения эпителиальных клеток роговицы, сосудов радужки, капсулы хрусталика.
4. Формирование синехий в зоне лазерного влияния (область, подвергшаяся иридотомии, угол передней камеры глаза).
При выполнении лазерной иридотомии в радужке (периферический отдел) формируют небольшое отверстие.
Эта операция наиболее эффективна в случае функционального зрачкового блока, так как в результате этого происходит выравнивание уровня давления в передней и задней камерах глаза, а также открытие угла передней камеры. Используют эту методику при первичной и вторичной глаукоме закрытоугольного или смешанного типа. Иногда иридэктомию назначают после оперативного лечения глаукомы. Также она показана для профилактики развития внутриглазной гипертензии в случае первичной закрытоугольной глаукомы парного глаза.
Проводят операцию после закапывания местного анестетика в конъюнктивальный мешок (инокаин, лидокаин, ксилокаин). Далее на глаз устанавливают специальную гониолинзу, которая фокусирует лазерный луч на конкретный участок радужки. Выполнить отверстие можно в любом квадранте радужки, но обычно наносят несколько ожогов в истонченных участках радужной оболочки, при этом в разных секторах.
Бывают ситуации, когда сквозное отверстие сформировать не удается, или же оно очень быстро закрывается после лазерного лечения в результате отложения пигмента или образования синехий. В этом случае может потребоваться проведение повторной операции.
При лазерной трабекулопластике на область внутренней поверхности трабекулы лазерным лучом наносят серию ожогов. Проницаемость трабекулярной диафрагмы после этого значительно повышается, а риск блокады шлеммова канала снижается. По сути, в результате лазерной трабекулопластики происходит укорочение и натяжение трабекулярной диафрагмы, так как ткань в местах ожогов сморщивается. Также расширяются и трабекулярные щели, которые располагаются между нанесенными ожогами.
Этот тип операции назначают при первичной открытоугольной глаукоме, не поддающейся коррекции медикаментозными методами лечения. Проводят операцию также после местного обезболивания и помещения на глазное яблоко специальной гониолинзы. В современной офтальмологии наиболее популярна линейная трабекулоплстика, при которой лазерные ожоги наносят в один ряд на область шлеммова канала.
Хирургическое лечение первичной глаукомы
Впервые выполнить операцию для лечения глаукомы Грефе полтора века назад. За это время было предложено огромное количество вариаций хирургического лечения внутриглазной гипертензии, при этом постоянно появляются новые и современные методики.
Чтобы решить вопрос о проведении операции пациенту с открытоугольной глаукомой, нужно знать все индивидуальнее параметры, включая коэффициент легкости оттока жидкости, уровень внутриглазного давления, состояние структур переднего угла глаза, поля зрения и общесоматическое состояние пациента.
Вопрос о строгих показаниях к выполнению операции остается открытым. Врачи очень часто придерживаются разных точек зрения относительно этого метода лечения. Некоторые считают, что чем раньше выполнить операцию при глаукоме, тем лучше, другие же, напротив, стараются максимально оттянуть срок проведения операции. Стоит отметить, что такие диаметральные мнения встречаются не часто.
Большинство же специалистов понимает, что отказ от операции приводит к необратимому прогрессированию заболевания и последующей слепоте пациента. Поэтому сформировать основные показания к оперативному лечению пациентов с глаукомой можно следующим образом:
Основной задачей оперативного лечения глаукомы также является стабилизация и нормализация уровня внутриглазного давления. Это помогает создать благоприятные условия для питания волокон зрительного нерва, устранения гипоксических явлений и улучшения тканевого обмена.
Любая операция при глаукоме считается успешной, если даже в отдаленном периоде (спустя 6-12 месяцев) сохраняется необходимый уровень внутриглазного давления.
Разделить все разновидности операций при глаукоме можно разделить на несколько больших групп:
1. Проникающие (фистулизирующие) операции, из которых чаще всего проводят трабекулэктомию.
2. Непроникающие (нефистулизирующие) операции, из которых наиболее популярна непроникающая глубокая склерэктомия.
3. Операции, направленные на улучшение дренажа водянистой влаги (иридоциклоретракция, иридэктомия).
4. Операции, которые снижают продукции внутриглазной жидкости (лазерная циклокоагуляция, циклокриокоагуляция).
Фистулизирующая трабекулэктомия
При выполнении трабекулэктомии создаются новые пути для оттока внутриглазной жидкости (из передней камеры глаза под конъюнктивальную оболочку). Суть операции заключается в том, что проводят частичное удаление трабекулярной ткани. Это позволяет создать прямое сообщение между передней камерой глаза и подконъюнктивальным пространством. После этого в операционном поле формируется фильтрационная подушечка небольшого размера, через которую внутриглазная жидкость поступает в сосудистую сеть конъюнктивы. Дополнительно часто во время операции выполняют хирургическую базальную иридэктомию, при котором создается искусственное отверстие в краевой области корня радужки.
До недавнего времени фистулизирующие операции имели популярность среди офтальмохирургов из-за своей простоты и эффективности (отмечалось стойкое снижение внутриглазного давления в большинстве случаев). Но при этом у этих операций имеется большое количество недостатков:
Непроникающая глубокая склерэктомия
Этот тип операции проводят при открытоугольной глаукоме. Особенностью непроникающей глубокой склерэктомии, которая является в настоящее время наиболее популярной, является сохранность трабекулярной системы при формировании пути оттока внутриглазной влаги под конъюнктиву. В отличие от традиционных фистулизирующих операций, этот тип хирургического вмешательства имеет ряд преимуществ:
Однако непроникающая глубокая склерэктомия имеет ограниченные показания. При этом риск рубцевания фильтрационных подушечек сохраняется на высоком уровне (сопоставимо по результатам с проникающими хирургическими вмешательствами).
Иногда устранить внутриглазную гипертензию можно только путем проникающей операции.
Иридэктомия
При иридэктомии проводят устранение зрачкового блока. Для этого создают новый путь оттока внутриглазной жидкости (из задней камеры в переднюю). В результате происходит выравнивание уровня давления в этих камерах. Областью применения подобных операций является оперативное лечение закрытоугольной формы глаукомы. При этом в качестве дополнительной методики ее можно использовать и при других операциях на переднем отрезке глазного яблока.
Циклокриокоагуляция
При проведении этой операции на поверхность склеры (в зоне проекции цилиарного тела) наносят циркулярные аппликации в количестве 6-8 при помощи специального криозонда. В результате влияния низких температур, вещество цилиарного тела уменьшается в объеме и атрофируется. Это приводит к снижению продукции водянистой влаги. Эффект операции становится заметным через несколько дней. Если эффективность операции оказалась недостаточной, то можно выполнить повторную криодеструкцию через 2-3 недели. Циклокриокоагуляцию обычно назначают пациентам с терминальной глаукомой или после неудачной трабекулэктомии.
Лазерная циклокоагуляция
При лазерной циклокоагуляции уменьшение продукции водянистой влаги происходит за счет активного влияния лазера в области проекции цилиарного тела. Проводят операцию в поликлинических условиях после предварительного местного обезболивания. Гипотензивный эффект становится заметным через несколько дней после вмешательства. При необходимости можно выполнить повторную лазерную циклокоагуляцию спустя 5-7 дней.
Терминальная глаукома (4 стадия)
Стадия глаукомы может быть определена по состоянию диска зрительного нерв и степени сужения поля зрения. Выделяют четыре стадии заболевания: начальную, развитую, далеко зашедшую и терминальную.
При терминальной стадии глаукомы происходит утрата предметного зрения, то есть острота зрения снижается до светоощущения. Иногда имеется полная утрата зрительной функции, то есть слепота.
В номе амплитуда колебаний внутриглазного давления в течение суток не превышает 5 мм рт.ст. в случае развития глаукомы амплитуда значительно увеличивается. Ведущим признаком глаукомы является развитие офтальмотонуса, при котором внутриглазное давление повышается до 27 мм рт.ст. и более. При этом колебания превышают 5 мм рт.ст. При развитии глаукомы также отмечается сужение поля зрения, начинающееся с носовых областей, и снижение его остроты.
В терминальной стадии глаукомы присутствует только светоощущение, пациент не может различать предметы, а нередко и полностью теряет зрение.
Динамику зрительной функции следует определять по систематическому и продолжительному (не менее 6 месяцев) наблюдению за полем зрения:
Кардинальным проявлением терминальной стадии глаукомы является экскавация диска зрительного нерва, она сопровождается выпячиванием кзади и расширением решетчатой пластинки под влиянием высокого давления внутри глаза. Также присоединяется атрофия глиозной ткани и нервных волокон.
При офтальмоскопии в терминальной стадии глаукомы удается выявить перегиб ретинальных сосудов в области перехода их через край диска зрительного нерва. В ряде случаев эти сосуды вовсе исчезают за краем диска при его экскавации. Иногда приходится проводить дифференциальную диагностику между выраженной физиологической экскавацией и изменениями, связанными с терминальной стадией глаукомы.
Другим признаком глаукомы является ретинальный отек. Для его выявления определяют размеры слепого пятна, которые постепенно увеличиваются.
Социальное значение глаукомы заключается в том, что она является ведущей причиной, которая вызывает слепоту в терминальной стадии. В большинстве случае (около 80%) пациенты страдают открытоугольной глаукомой, которая приводит к грубым нарушениям зрительной функции. В терминальной стадии заболевания добиться стабилизации патологического процесса практически невозможно.
