Тизанидин (Tizanidine)
Владелец регистрационного удостоверения:
Лекарственная форма
Форма выпуска, упаковка и состав препарата Тизанидин
Таблетки белого или белого с желтоватым оттенком цвета, с фаской; круглые, плоскоцилиндрические.
| 1 таб. | |
| тизанидиа гидрохлорид | 2.288 мг, |
| что соответствует содержанию тизанидина | 2 мг |
Фармакологическое действие
Тизанидин эффективен при хронической спастичности спинального и церебрального генеза. Уменьшает спастичность и клонические судороги, вследствие чего снижается сопротивление пассивным движениям и увеличивается объем активных движений.
Фармакокинетика
Тизанидин быстро и в значительной степени (около 95%) метаболизируется в печени. In vitro тизанидин метаболизируется в основном изоферментом CYP1A2 системы цитохрома Р450. Метаболиты неактивны.
Показания активных веществ препарата Тизанидин
Открыть список кодов МКБ-10
| Код МКБ-10 | Показание |
| G31.9 | Дегенеративная болезнь нервной системы неуточненная |
| G35 | Рассеянный склероз |
| G81.1 | Спастическая гемиплегия |
| G82.1 | Спастическая параплегия |
| G82.4 | Спастическая тетраплегия |
| G95.9 | Болезнь спинного мозга неуточненная (миелопатия) |
| I69 | Последствия цереброваскулярных болезней |
| M54.1 | Радикулопатия |
| M54.2 | Цервикалгия |
| R25.2 | Судорога и спазм |
Режим дозирования
Дозу, схему применения и длительность терапии определяют индивидуально, в зависимости от показаний, клинической ситуации и применяемой лекарственной формы.
Побочное действие
Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности (включая анафилактические реакции, ангионевротический отек, крапивницу).
Противопоказания к применению
Повышенная чувствительность к тизанидину; нарушения функции печени тяжелой степени, одновременное применение с мощными ингибиторами изофермента CYP1A2 (такими как флувоксамин или ципрофлоксацин); детский и подростковый возраст до 18 лет.
С осторожностью: у пациентов старше 65 лет, пациентов с нарушением функции почек, пациентов с нарушениями функции печени средней степени тяжести. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении с препаратами, удлиняющими интервал QT (например, цизаприд, амитриптилин, азитромицин).
Применение при беременности и кормлении грудью
При беременности следует применять только после консультации с врачом, в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или младенца.
Противопоказан к применению в период лактации (грудного вскармливания).
Применение при нарушениях функции печени
Противопоказано применение у пациентов с нарушениями функции печени тяжелой степени. С осторожностью применяют у пациентов с нарушениями функции печени средней степени тяжести. Рекомендуют начинать терапию с минимальной дозы, с постепенным повышением до достижения оптимального соотношения переносимости и эффективности терапии.
Применение при нарушениях функции почек
Применение у детей
Противопоказано применение у детей и подростков в возрасте до 18 лет.
Применение у пожилых пациентов
Особые указания
При прекращении терапии тизанидином, с целью уменьшения риска развития рикошетной артериальной гипертензии и тахикардии следует медленно снижать его дозу до полной отмены у пациентов, получающих тизанидин в высоких дозах в течение длительного времени.
При резкой отмене тизанидина после продолжительного лечения и/или приема в высоких дозах, а также после одновременного применения с гипотензивными препаратами, отмечалось развитие тахикардии и повышения АД, способное в отдельных случаях привести к острому нарушению мозгового кровообращения, поэтому дозу тизанидина следует снижать постепенно до полной отмены.
При применении тизанидина рекомендуется контролировать функциональные печеночные пробы 1 раз/мес в первые 4 месяца лечения у пациентов, которые получают тизанидин в суточной дозе 12 мг и выше, а также в тех случаях, когда наблюдаются клинические признаки, позволяющие предположить нарушение функции печени (такие как необъяснимая тошнота, анорексия, чувство усталости). В тех случаях, когда активность АЛТ и ACT в сыворотке стойко превышают ВГН в 3 раза и более, применение тизанидина следует прекратить.
Во время применения тизанидина и в течение 1 суток после прекращения его приема пациенткам с сохраненным репродуктивным потенциалом следует использовать надежные способы контрацепции.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами
В период применения тизанидина пациентам следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и механизмами, а также при занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении тизанидина с ингибиторами изофермента CYP1А2 возможно повышение концентрации тизанидина в плазме крови, что, в свою очередь, может приводить к симптомам передозировки, в т.ч. к удлинению интервала QT(c).
При одновременном применении тизанидина с индукторами изофермента CYP1A2 возможно снижение концентрации тизанидина в плазме крови, что может привести к уменьшению его терапевтического эффекта.
При применении тизанидина одновременно с флувоксамином или ципрофлоксацином отмечается соответственно 33-кратное и 10-кратное увеличение AUC тизанидина. Результатом одновременного применения может оказаться клинически значимая и длительная артериальная гипотензия, сопровождающаяся сонливостью, головокружением, снижением скорости психомоторных реакций (в отдельных случаях вплоть до коллапса и потери сознания).
При одновременном применении тизанидина с гипотензивными препаратами, включая диуретики, возможны снижение АД (в отдельных случаях вплоть до сосудистого коллапса и потери сознания) и брадикардия.
Одновременное применение тизанидина и рифампицина приводит к 50% снижению концентрации тизанидина в плазме крови.
При одновременном применении этанола, препаратов с седативным действием усиливается седативный эффект тизанидина.
Системная биодоступность тизанидина у курящих пациентов (более 10 сигарет в день) снижается примерно на 30%.
Тизанидин
Березовский фармацевтический завод ЗАО, Россия
Березовский фармацевтический завод ЗАО, Россия
Аналоги Тизанидин
Инструкция по применению Тизанидин
Показания к применению Тизанидин
Спастическое состояние скелетных мышц, вызванное неврологическими заболеваниями (рассеянный склероз, хроническая миелопатия, инсульт, дегенеративные заболевания спинного мозга). Болезненный спазм скелетных мышц, обусловленный поражением позвоночника (шейный и поясничный синдромы) или возникающий после операций (по поводу грыжи межпозвоночного диска или остеоартрита бедра).
Противопоказания к применению Тизанидин
Повышенная чувствительность к тизанидину.
Рекомендации по применению
Для прекращения болезненного спазма скелетных мышц применяют по 2-4 мг 3 раза/сут; в тяжелых случаях дополнительно рекомендуется принимать на ночь 2-4 мг. При спастических состояниях мышц, обусловленных неврологическими заболеваниями, начальная доза составляет 6 мг/сут в 3 приема. Дозу постепенно увеличивают на 2-4 мг/сут каждые 3-7 дней. Оптимальный терапевтический эффект обычно достигается при дозе 12-24 мг/сут, разделенный на 3-4 приема. Не следует превышать дозу 36 мг/сут.
Фармакологическое действие
Тизанидин является миорелаксантом центрального действия. Тизанидин стимулирует пресинаптические альфа2-адренорецепторы, главным образом, на уровне спинного мозга. В результате этого снижается выброс из промежуточных нейронов спинного мозга возбуждающих аминокислот, стимулирующих NMDA-рецепторы (рецепторы к N-метил-D-аспартату). Так тизанидин селективно подавляет полисинаптические механизмы, которые отвечают за мышечный гипертонус. Тизанидин устраняет клонические судороги и острые болезненные мышечные спазмы. При хронических спастических состояниях церебрального и спинального происхождения тизанидин расслабляет скелетную мускулатуру. Увеличивает силу произвольных мышечных сокращений, при пассивных движениях снижает сопротивление мышц. Тизанидин не влияет на передачу возбуждения в нервно-мышечных синапсах. Так же тизанидин оказывает центральный умеренно выраженный анальгезирующий эффект. Миорелаксирующий эффект и побочные действия (снижение частоты сердечных сокращений и артериального давления) тизанидина зависят от концентрации препарата в сыворотке крови.
При приеме внутрь тизанидин почти полностью и быстро всасывается. Абсолютная биодоступность составляет приблизительно 40%, так как при первом прохождении через печень тизанидин подвергается выраженному метаболизму. Тизанидин в диапазоне доз от 1 мг до 20 мг обладает линейной фармакокинетикой. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1 – 2 часа после приема препарата и составляет 15,6 нг/мл и 12,3 нг/мл при многократном и однократном применении 4 мг тизанидина соответственно. Максимальная концентрация увеличивается на 1/3 при приеме препарата после еды, но это не считается клинически значимым. Прием пищи существенного действия на площадь под кривой концентрация – время не оказывает. При внутривенном введении препарата среднее значение объема распределения в период равновесного состояния составляет 2,6 л/кг. С белками плазмы тизанидин связывается примерно на 30%. Тизанидин в значительной степени (примерно 95%) и быстро метаболизируется в печени с участием изофермента CYP1A2 до малоактивных или неактивных метаболитов. Период полувыведения составляет 2 – 5 часов. С мочой выводится на 70% в виде метаболитов, в неизмененном виде выводится примерно 4,5%.
У больных с нарушением функционального состояния почек (при клиренсе креатинина менее 25 мл/мин) максимальная средняя концентрация тизанидина в сыворотке крови в 2 раза выше, чем у здоровых людей, конечный период полувыведения достигает 14 часов, что увеличивает (приблизительно в 6 раз) системную биодоступность, препарата, измеренную по площади под кривой концентрация – время.
Специфических исследований по оценке параметров фармакокинетики у пациентов с нарушением функции печени не проводилось. Так как тизанидин метаболизируется, главным образом, в печени при участии цитохрома CYP1А2, то при нарушении функционального состояния печени может возрасти системное воздействие препарата.
Побочные действия Тизанидин
Особые указания
С осторожностью применяют у пациентов с нарушениями функции печени и почек.
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении с антигипертензивными средствами, (в т.ч. с диуретиками) возможно развитие выраженной артериальной гипотензии и брадикардии.
Патогенетическое и клиническое значение тизанидина в терапии анкилозирующего спондилоартрита
Назначение тизанидина при анкилозирующем спондилоартрите способствует быстрому регрессу боли и ригидности как в позвоночнике, так и в периферических суставах, улучшению подвижности позвоночника, существенному снижению вероятности развития при этом заболев
Prescription of tizanidin in ankylosic spondilo arthritis contributes to the rapid relief of pain and rigidity both in the spine and in the peripheral joints, improves the mobility of spine, considerably reduces the probability of development with this illness of contractures and muscular atrophies.
Анкилозирующий спондилоартрит (АС) является основной формой воспалительных заболеваний позвоночника и занимает ведущее положение среди других спондилоартритов. АС характеризуется хроническим прогрессирующим течением и приводит к анкилозированию илеосакральных и межпозвонковых суставов, обызвествлению спинальных связок и ограничению подвижности позвоночника, являясь причиной ранней инвалидизации пациентов.
Спектр патологических изменений АС не ограничивается только вовлеченностью осевого скелета. Для него характерны артриты периферических суставов (асимметричный олигоартрит), прежде всего тазобедренных, коленных, голеностопных и плечевых суставов, что наблюдается у каждого третьего больного. Энтезиты при АС, одно из наиболее типичных проявлений всех спондилоартритов, имеет место у 25–40% больных, при этом наиболее часто в патологический процесс вовлекается ахиллово сухожилие, плантарная фасция, соединение рукоятки с телом грудины, лобковый симфиз, область прикрепления связок к остистым отросткам, вертелы бедренной кости, надколенники, ключицы и пяточные кости (место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза) [1]. Нередко встречается остеопороз позвоночника, который приводит к его переломам у больных молодого возраста [2]. Системные проявления характеризуются поражением сердца (аортит, формирование органических пороков сердца (1–10%), нарушение ритма и сердечной проводимости, а также относительно высокий риск развития атеросклероза венечных и других сосудов), легких (рестриктивная и обструктивная дыхательная недостаточность, апикальный фиброз легких), почек (IgA-нефропатия, АА-амилоидоз), глаз (острый передний увеит у 25–30% больных с острой болью, снижением остроты зрения, последующим формированием синехий и глаукомы) [3].
АС обычно начинается в молодом возрасте, а его развитие в возрасте старше 45 лет наблюдается крайне редко. Средний возраст дебюта этой болезни приходится на 24 года [4]. Это заболевание чаще встречается у мужчин, но нередко наблюдается и у женщин, хотя у них оно обычно протекает более доброкачественно и не приводит к выраженной деформации позвоночника. Некоторые авторы, напротив, не находят существенного различия в клинических проявлениях и течении этого заболевания в зависимости от половой принадлежности больных. Если учитывать все случаи АС, включая его латентное течение, то соотношение мужчин и женщинам составляет 2:1–3:1. Распространенность АС ассоциируется с частотой встречаемости антигена НLA-B27 среди населения и варьирует в широких пределах — от 0,15% в Финляндии до 1,4% в Норвегии и даже до 2,5% среди взрослого населения эскимосов Аляски, но в целом составляет 1:200 взрослого населения, т. е. составляет 0,05% [5].
Рассматривая различные аспекты спондилоартритов, обращает на себя внимание поздняя их диагностика. Это обстоятельство затрудняет своевременное проведение адекватной патогенетической терапии. В мире достоверный диагноз АС устанавливается у мужчин в среднем через 8,4 года, а у женщин — только через 9,8 года после появления первых симптомов заболевания [4]. Отечественными исследователями получены аналогичные данные [6]. Поздняя диагностика АС обусловлена низким уровнем осведомленности врачей первичного звена об особенностях клинических проявлений и клинической гетерогенности АС и других спондилоартритов.
Первостепенное значение в диагностике АС имеют общепринятые диагностические критерии, но должны учитываться и другие характерные проявления. При диагностировании АС следует иметь в виду возможность его субклинического течения, постепенное начало заболевания у лиц молодого возраста, высокая заболеваемость мужчин, асимметричный моно- или олигоартрит средних и крупных суставов нижних конечностей, болезненность при пальпации пояснично-крестцовых суставов, ощущение скованности в пояснице, ранние признаки двустороннего сакроилиита (рентгенографические или по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ)). Неправильная диагностика во многом связана с поздним появлением характерных рентгенологических изменений в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, с трудностью в их интерпретации, как и с неправильной интерпретацией имеющейся симптоматики опорно-двигательного аппарата или системных проявлений, а также воспалительной боли в позвоночнике — одного из наиболее информативных симптомокомплексов этого заболевания. С появлением МРТ появилась возможность ранней диагностики АС до появления его рентгенологических стигматов и, прежде всего, сакроилиита.
При спондилоартритах имеется общность морфологических изменений, ассоциация с HLA-B27 и схожесть ответа на лекарственные препараты. Так, при таких заболеваниях наблюдается более высокая эффективность локальной терапии глюкокортикоидами по сравнению с системным применением и низкая эффективность пульс-терапии сверхвысокими дозами метипреда, неэффективность метотрексата, как и других иммуносупрессоров при АС, и лишь симптоматический эффект метотрексата при псориатическом артрите без его активного влияния на рентгенологическое прогрессирование артрита и спондилита.
Чем объясняются вышеприведенные особенности? Они, прежде всего, связаны с заинтересованностью энтезисов. В настоящее время энтез рассматривается как самостоятельный орган с особенностями патоморфологии и иммунологии и высокой метаболической активностью. Как при АС, так и при спондилоартритах, первичным и основным плацдармом патологического процесса являются энтезы и кость с развитием энтезита и остита, а синовит рассматривается как следствие распространения патологического процесса на синовиальную оболочку, т. е. является вторичным по отношению к пораженным энтезам [7]. Показано, что уже на ранней стадии развития энтезита имеются макрофагальные и воспалительные инфильтраты с большим количеством Т-лимфоцитов, которые локализуются в близлежащем волокнистом хряще и, в меньшей степени, в кости. При АС наблюдаются энтезиты как на периферии, так и в позвоночнике, причем кокситы и формирование синдесмофитов можно рассматривать как частный вариант распространенной энтезопатии.
С особенностями патоморфологии АС связаны и особенности ответа больных на лекарственные препараты. По-существу, нет базисных противовоспалительных препаратов, применяемых при этом заболевании, кроме сульфасалазина, который оказывает небольшой положительный эффект при артрите периферических суставов, но не при воспалительном процессе в позвоночнике. В этой связи особенно большое значение приобретают симптоматические средства, прежде всего, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП при АС не только уменьшают боль в позвоночнике и суставах и снижают воспалительную активность, но и тормозят рентгенологическое прогрессирование в осевом скелете [8, 9]. В проспективном исследовании изучалось влияние длительной терапии НПВП на динамику рентгенологических изменений у 215 больных, которые принимали целекоксиб по 200 мг/сут в течение 52 недель. Оказалось, что у больных, регулярно принимавших целекоксиб, рентгенологическая динамика в позвоночнике была в 4 раза менее выражена по сравнению с группой больных, принимающих НПВП по своему усмотрению. В другом исследовании у 150 больных АС рентгенологическое прогрессирование по индексу mSASSS оказалось почти в 4 раза меньше в группе непрерывного приема НПВП в сравнении с группой приема НПВП по требованию, при этом препарат принимали 2 года. Эти данные представляют большой интерес и позволяют рассматривать НПВП при АС как средства патогетического действия, что не наблюдается при ревматоидном артрите или каких-либо других заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
При АС наблюдается выраженная гетерогенность и многообразие течения. Однако в клинической картине доминируют два основных его проявления — боль воспалительного типа и ригидность. Согласно критериям Международного общества по спондилоартритам (The Assessment of SpondyloArthritis international Society, ASAS, 2009) боль воспалительного типа в спине характеризуется постепенным началом, ее развитием в период до достижения 40-летнего возраста, уменьшением после физической нагрузки, отсутствием улучшения в покое и болями в ночные часы [10]. Динамика воспалительной боли в позвоночнике является одним из критериев ответа на проводимую терапию и критерием ремиссии этого заболевании.
Причинами болевого синдрома при АС являются воспалительные изменения в периферических, корневых и крестцово-подвздошных суставах, а также в межпозвонковых суставах, телах позвонков, связках позвоночника, межпозвонковых дисках (дисцит). Корешковые боли могут быть обусловлены их сдавлением вследствие деформации позвоночника. Как известно, все структуры позвоночного столба, за исключением костной ткани, содержат нервные окончания и могут быть причиной боли [5]. Свободные нервные окончания, выполняющие функцию болевых рецепторов, выявлены в капсулах межпозвонковых суставах, задней продольной и межостистой связках, периосте позвонков, стенках артериол и вен, сосудах паравертебральных мышц, наружной трети фиброзного кольца межпозвоночных дисков.
Дорсалгии при этом заболевании могут быть проявлением вертеброгенного корешкового синдрома (радикулопатия) или рефлекторных болевых синдромов. Возможны и другие причины развития дорсалгии при АС, такие как спондилолистез, остеопороз или несостоятельность структур, обеспечивающих вертикальное положение тела. Причинами стеноза позвоночного канала при АС могут быть задние остеофиты, грыжи межпозвонковых дисков, вторичный артроз межпозвонковых (фасеточных суставов), явления спондилеза.
Не меньшее значение имеет ригидность или скованность. Этот симптом в начале заболевания определяется только в пояснице и в дальнейшем распространяется на весь осевой скелет. Ригидность обычно наблюдается в ранние утренние часы, но у некоторых больных с высокой активностью воспалительного процесса она держится на протяжении всего дня. Интенсивность и длительность ригидности обычно соответствует интенсивности болей в суставах и позвоночнике, подчеркивая их единый генез. Наличие воспалительного процесса в позвоночнике вызывает рефлекторное напряжение мышц спины, что, в свою очередь, приводит к изменению осанки и деформации позвоночника (нивелируется физиологический лордоз в поясничном отделе позвоночника, подчеркивается кифоз грудного отдела и развивается гиперлордоз шейного отдела). В далеко зашедших случаях формируется характерная для больных АС «поза просителя» с положительным симптомом Форестье, высокими значениями теста Томайера и значительным нарушением функциональной способности позвоночника. Деформация позвоночника поддерживается не только структурными изменениями в суставах позвоночника, его связках и непосредственно в телах позвонков, но и гипертонусом мышц спины.
Выраженность и длительность ригидности адекватно отображает активность воспалительного процесса при АС, причем в большей степени, чем такие общепринятые лабораторные тесты, как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень С-реактивного белка, а ее динамика, как и динамика боли, имеет большое значение в оценке эффективности проводимой терапии. Анализ этих двух основных симптомов важен для оценки воспалительной активности АС, т. к. при этом заболевании нет адекватных лабораторных тестов ее определения, а значения реактантов острой фазы далеко не всегда совпадают с выраженностью тканевых изменений. В настоящее время основным инструментом для оценки активности АС принят индекс BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), в который включено 6 пунктов, 5 из которых касаются выраженности боли, а также выраженности и продолжительности утренней ригидности. Интенсивность и длительность ригидности обычно соответствуют интенсивности болей в суставах и позвоночнике, подчеркивая их единый генез.
Ригидность и активность анкилозирующего спондилита:
При АС нередко имеют место рефлекторные (мышечно-тонические) синдромы, которые обусловлены раздражением рецепторов в ответ на изменения в дисках, связках и суставах позвоночника. Импульсы от рецепторов достигают двигательных нейронов спинного мозга, что сопровождается повышением тонуса соответствующих мышц. Одним из симптомов такой дисфункции является симптом «вожжей», обусловленный спазмом длинных мышц спины. Спазмированные мышцы приводят к ограничению подвижности определенного сегмента позвоночника, а также становятся вторичным источником боли, запуская порочный круг «боль — мышечный спазм — боль» и способствуя формированию миофасциального синдрома. Следует отметить, что в генезе развития контрактур и фиброза мышц также принимает участие гипертонус поперечно-полосатой мускулатуры. Некоторые авторы рассматривают повышение мышечного тонуса как один из факторов риска быстрого прогрессирования функциональной недостаточности позвоночника при этом заболевании. О значении мышечно-тонического компонента при АС свидетельствуют хорошие результаты эпидуральной анестезии, которая приводит к существенному увеличению объема движений в позвоночнике даже у безнадежных в функциональном отношении больных. Следует отметить, что выраженная и длительная ригидность рассматривается как фактор риска неблагоприятного течения АС, а также как фактор, способствующий хронизации боли:
Ригидность и гипертонус мышц при АС способствуют:
Для купирования ригидности или существенного уменьшения ее интенсивности и длительности используют миорелаксанты. Кроме того, они снижают мышечный гипертонус и уменьшают тоническое напряжение мышц, что способствует уменьшению боли и увеличению объема движений в суставах и позвоночнике. У больных АС наблюдается и рефлекторное напряжение мышц, которое, в свою очередь, еще более способствует ограничению подвижности позвоночника, вызванного, прежде всего, структурными изменениями. В этих случаях применение миорелаксантов увеличивает амплитуду движений в позвоночнике и периферических суставах, что и делает их назначение целесообразным. Следует отметить, что рефлекторное напряжение мышц создает неблагоприятные условия для кровоснабжения тканей, что способствует усугублению метаболических расстройств.
Особое место среди миорелаксантов занимает тизанидин (Сирдалуд). Он является эффективным препаратом для лечения мышечно-тонических синдромов и миофасциального болевого сндрома, спастичности различного генеза [11]. Сирдалуд относится к миорелаксантам центрального действия и является агонистом α2-адренергических рецепторов. Препарат реализует свой эффект на спинальном и супраспинальном уровнях. Тизанидин снижает мышечный тонус за счет стимулирующего действия на моноаминергетические ядра ствола головного мозга. Это приводит к угнетению полисинаптических рефлексов спинного мозга, ответственных за гипертонус мышц, и подавлению передачи возбуждения через них, что вызывает снижение повышенного тонуса сгибательной и разгибательной мускулатуры и уменьшение болезненных мышечных спазмов [12].
Особенностью этого препарата является сочетание миорелаксирующего и анальгетического эффектов, при этом уменьшение выраженности боли обусловлено не только расслаблением мышц, но и непосредственным центральным анальгетическим действием [13]. Предполагают, что в его основе лежит непрямое антиноцицептивное действие, осуществляемое через неопиоидную нейрональную систему. Привыкания к анальгетическому действию препарата при длительном применении не развивается.
Терапевтические эффекты Сирдалуда:
Кроме того, тизанидин также обладает противовоспалительной активностью и потенцирует действие НПВП [14].
В России тизанидин зарегистрирован под названием Сирдалуд. Тизанидин применяется внутрь по 2–4 мг 3 раза в сутки. Суточная доза подбирается индивидуально, при этом всегда следует начинать лечение с небольших доз. При АС, как правило, применяется не больше 4 мг/сут. При выраженной утренней скованности целесообразно назначение дополнительно 2 или 4 мг на ночь. Существует лекарственная форма тизанидина в виде капсул с модифицированным высвобождением препарата (Сирдалуд МР) в дозе 6 мг. Более яркий терапевтический эффект наблюдается при одновременном назначении миорелаксантов с НПВП, тем более что такая сочетанная терапия снижает риск развития нежелательных явлений НПВП. Возраст и пол больных, а также прием пищи не влияют на фармакокинетику Сирдалуда.
Тиазанидин снижает мышечный тонус, уменьшая лишь его тонический компонент, что способствует сохранению, а в ряде случаев и повышению мышечной силы. Это выгодно отличает его от толперизона и баклосана, которые не обладают этими свойствами. Благодаря такой особенности и отчетливому обезболивающему действию Сирдалуд повышает повседневную активность больных и улучшает качество их жизни.
Терапевтические эффекты Сирдалуда:
При внезапной отмене препарата может произойти некоторое усиление мышечного тонуса, поэтому отмена должна быть постепенной. Синдром «рикошета» наблюдается и при быстрой отмене некоторых других миорелаксантов.
Интересным представляется гастропротективное действие препарата, что связано с его адренергической активностью [15]. Это тем более важно, что больные АС практически постоянно принимают НПВП и у них часто развивается медикаментозная гастропатия и энтеропатия, повышение артериального давления и другая кардиальная симптоматика, гастро- и нефротоксичность. Установлено, что Сирдалуд улучшает переносимость НПВП, в частности диклофенака, и усиливает их обезболивающее действие. Применение пироксикама, дифлунизала и диклофенака в комбинации с тизанидином (4 мг/сут), назначавшихся в течение 10–12 дней, показало значительное уменьшение боли и улучшение подвижности позвоночника в последней группе. При этом показатели опросников Освестри, рекомендованных Всемирной Организацией Здравоохранения для больных с болями в спине, улучшились на 25%, а визуальная аналоговая шкала (ВАШ) с 56 мм снизилась до 34 мм. Переносимость диклофенака и тизанидина при их сочетанном применении была хорошей [16].
Доказательства гастропротективного действия тизанидина получены и в многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании, в котором участвовало 405 больных. Гастропатия была выявлена у 12% пациентов, получавших комбинацию диклофенака и тизанидина, а в группе больных, которые принимали диклофенак и плацебо, — у 32% [17]. В многоцентровом двойном слепом исследовании комбинация тизанидина с ибупрофеном достоверно превосходила по эффективности у пациентов с болью в нижней части спины комбинацию плацебо с ибупрофеном и монотерапию ибупрофеном [18].
Сирдалуд в малых дозах редко приводит к нежелательным реакциям. Помимо сонливости, заторможенности и снижения концентрации внимания, может наблюдаться головокружение, сонливость, сухость во рту, повышенная утомляемость, явления кишечной диспепсии и, крайне редко, повышение печеночных аминотрансфераз. На фоне приема Cирдалуда возможно умеренное снижение артериального давления, тем более что он способен потенцировать гипотензивные препараты. Снижение артериального давления наблюдается и у больных, принимающих одновременно c Cирдалудом ингибиторы CYP1A, например ципрофлоксацин. Возможны расстройства сна, бессонница, брадикардия, нарушения ритма сердца, удлинение интервала QT. Но в целом препарат характеризуется хорошей переносимостью как при краткосрочном, так и при длительном применении, а имеющие место нежелательные явления носят преходящий характер и не приводят к его отмене. Сирдалуд в отличие от других миорелаксантов не вызывает мышечной слабости, что является его большим преимуществом, и в целом обладает лучшей переносимостью [14].
Таким образом, назначение Сирдалуда при АС способствует быстрому регрессу боли и ригидности как в позвоночнике, так и в периферических суставах, улучшению подвижности позвоночника, существенному снижению вероятности развития при этом заболевании контрактур и мышечных атрофий. Снижение рефлекторного мышечного напряжения улучшает двигательные функции и облегчают проведение реабилитационных мероприятий.
Литература
В. В. Бадокин, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва
